Entrevista a Esteban Martínez

«Tendrán que pasar meses para conocer el impacto de la pandemia de COVID-19 en las personas con VIH»

Médico y presidente de GESIDA

Esteban Martínez

Esteban Martínez, médico y presidente de GESIDA, Grupo de estudio del sida de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC).

La actualidad sanitaria está centrada desde principios de año en la crisis de COVID-19. Sin embargo, la pandemia ha confirmado que las enfermedades infecciosas no pueden ser abordadas más que de forma global. Por eso, el lema del Día mundial del sida elegido por Naciones Unidas para este año es el de «Solidaridad mundial, responsabilidad compartida». Cerca de 38 millones de personas viven con el VIH en todo el mundo y aunque el acceso a la terapia antirretroviral ha aumentado notablemente en los últimos diez años, todavía sigue siendo desigual en muchas zonas y países. «En España, se estima que hay unas 150.000 personas con VIH de las que aproximadamente un 20 %, es decir, unas 30.000, desconocen su condición» informa Esteban Martínez, presidente de GESIDA, el Grupo de estudio del sida de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Médico e investigador del Hospital Clínico de Barcelona y profesor asociado en la Universidad de Barcelona, hablamos con él de cómo ha afectado un año tan inusual a la gestión del VIH.

La COVID-19 ¿ha cambiado nuestra forma de entender las epidemias?
Sí, ha cambiado toda nuestra vida y, en el ámbito de las epidemias, hemos podido ver que hay enfermedades que tienen unos factores favorecedores de transmisión y para las que cada uno de nosotros podemos ser a la vez afectados, pero también parte de la ruptura de la cadena de potencial contagio.

¿Tienen las personas con VIH mayor riesgo de contraer la COVID-19?
No tenemos una respuesta definitiva. Por un lado, existe cierta información de que las personas con VIH ­­–como otras con enfermedades crónicas– pueden tener mayor vulnerabilidad por su enfermedad y, en este caso, por una afectación del sistema inmunológico. Pero también podría pensarse que pueden estar más protegidas, bien por la propia infección por VIH o por la medicación antirretroviral. Creo que es importante distinguir varias partes. Una es la del propio riesgo de infectarse. En este apartado, la información inicial que teníamos es que, paradójicamente, las personas con VIH tenían un menor riesgo de infectarse que la población general. Pero, en un estudio de nuestra área  y en otros, se ha visto que esta menor incidencia inicial no se corresponde con la evolución de la información generada y parece que la incidencia en estas personas que, en un principio era menor, tiende a la media de la población general. Una posible interpretación es que probablemente la población con VIH, que fue identificada en un primer momento como vulnerable –y para la que tanto la OMS como ONUSIDA y otras agencias nacionales emitieron recomendaciones concretas de protección–, adoptaron una prevención mucho mayor que la población general. Con el tiempo, al ver que el riesgo no parecía ser mayor, junto a una necesidad humana de abrirse en el verano, esta incidencia se ha ido equilibrando. Por otra parte, una vez tenida la infección, parece que la clínica no es diferente de la que tendría una persona que no tenga el VIH.

¿Y en cuanto al pronóstico?
Así como en la incidencia he mencionado que era más baja, las informaciones decían que el VIH podría ser una causa de mayor gravedad o incluso de mayor mortalidad. Datos de Sudáfrica, por ejemplo, o del Reino Unido, incluso de España, indicaban que la mortalidad de las personas con VIH era mayor que las de la población general. Sin embargo, estos estudios carecen de información sobre datos de comorbilidades y de la propia situación de la misma infección. No es lo mismo tener una inmunodeficiencia más marcada a no tenerla, o una supresión viral sostenida… Por tanto, son factores que no se tuvieron en cuenta. Datos más recientes sugieren que el mayor riesgo de gravedad de las personas con VIH podría estar condicionado por una mayor frecuencia de comorbilidades a una edad más temprana y, por tanto, no sería la propia infección sino la presencia de esas comorbilidades la que podría marcar el mayor riesgo.

«En la COVID-19 el mayor riesgo de gravedad de las personas con VIH podría estar condicionado por una mayor frecuencia de comorbilidades»

¿Cuáles son las comorbilidades más habituales que podrían ser de riesgo?
En la población general la mayor mortalidad se ha dado en las personas mayores de sesenta  y cinco años, que son una minoría en la población VIH. En cuanto a las comorbilidades que pueden jugar un mayor papel a la hora de determinar la gravedad o la mortalidad por COVID-19 están, entre las más frecuentes, la cardiovascular y la respiratoria, pero también hay otras como la insuficiencia renal o las enfermedades oncológicas.

Ha comentado antes la posibilidad de un efecto protector que se podría ver en las personas que están en tratamiento por VIH.
Ha habido alguna información de que quizá las personas con VIH tenían menos incidencia y uno de los factores que se pensó fue que el tratamiento antirretroviral que siguen pudiera tener algún efecto sobre el coronavirus. La base de esta consideración era que en el tratamiento del coronavirus se han utilizado fármacos que son parte del tratamiento antirretroviral. En concreto, la administración de lopinavir/ritonavir fue uno de los ejes del tratamiento de COVID-19, que luego se vio que no ha sido eficaz. Después, ha habido algunos estudios, españoles sobre todo, que indican que los análogos de nucleósidos –y, en particular, alguno de ellos como tenofovir, que inhibe la transcriptasa inversa del VIH–, podrían inhibir la polimerasa del coronavirus SARS-CoV-2. En algún estudio poblacional de cohortes españolas se ha visto que las personas que estaban en tratamiento con tenofovir en su formato TDF (tenofovir, disoproxil, fumarato), parecía que se asociaba a un menor riesgo de contraer la infección y, también, de haberlo hecho, con un menor riesgo de muerte. Esto se está intentando replicar para ver si es el propio TDF o si es por el tipo de pacientes, ya que TDF no se utiliza tanto en personas que tienen comorbilidad renal, ósea o de otro tipo. Por tanto, hoy por hoy no tenemos una evidencia en ese sentido y sería irresponsable que los pacientes cambiaran su tratamiento y, más aún, que las personas que no tienen el VIH lo tomarán por intentar protegerse.

Estas semanas se habla de las primeras vacunas contra la COVID-19. ¿Estarán las personas con VIH en los primeros grupos de vacunación? 
Las directrices para la aplicación de una vacuna, una vez que esté disponible, van a depender de lo que determinen las autoridades sanitarias. Ya se conoce alguna información del plan preliminar del Ministerio y dentro de los dos o tres grupos prioritarios no están los pacientes con VIH. Eso se puede ver también como algo positivo: si no tienen un mayor riesgo infección o de mayor gravedad, no es una población especialmente vulnerable.

¿Había personas con VIH en los ensayos de las vacunas?
Inicialmente, no había. Las personas que tenían alguna enfermedad con potencial inmunosupresión no se incluyeron. Sin embargo, hubo bastante presión de distintos colectivos que pidieron que la población en los estudios de las vacunas tuviera una representación lo más amplia posible en términos de raza, estrato social y, por supuesto, de personas que tuvieran enfermedades crónicas, aunque fueran del tipo inmunológico. Me consta que a la población con VIH le fue permitido participar, de manera explícita, en varias de las vacunas.

«Los médicos del VIH nos hemos tenido que reinventar para intentar seguir en contacto con los pacientes y poder asegurar el mantenimiento del tratamiento antirretroviral»

La pandemia ha concentrado gran parte de los recursos sanitarios. ¿Esto cómo ha afectado tanto al diagnóstico de VIH como a su tratamiento?

La atención directa de las consultas se alteró. Esto es un hecho. Los médicos del VIH nos tuvimos que reinventar para intentar seguir en contacto con los pacientes y poder asegurar el mantenimiento del tratamiento antirretroviral. También eliminamos las barreras administrativas que había para atender a pacientes. Es decir, si una persona no podía tener acceso a su hospital –por ser de otra ciudad, de otra comunidad autónoma o personas extranjeras–, no hubo ningún obstáculo para atenderla y dispensarle la medicación. Eso nos obligó a gestionar un documento de mínimos, donde recogimos algunas de las características que se debían tener en cuenta, tanto médicas como de aspectos legales y formales, para ofrecer una guía a los diferentes centros y poder dar una atención homogénea. Sin embargo, tendrán que pasar todavía unos cuantos meses para conocer el impacto que ha habido en la prevención, en el diagnóstico precoz y en los fallos de tratamiento de las personas con VIH.

¿Cuál es la situación actual del VIH en España?

Creo que podemos sentirnos satisfechos de algunas cosas. Por ejemplo, de la atención en el sistema público de salud, con una cobertura terapéutica sin ninguna discriminación, hechos que son mejores que el promedio de algunos países vecinos como Francia o en el Reino Unido donde hay algunos fármacos que no se han aprobado por motivos económicos. Y tenemos tasas muy elevadas de personas que, con tratamiento, tienen cargas virales indetectables de forma sostenida.

¿Cuáles son las cifras del VIH?

Se estima que hay unas 150.000 personas con VIH en España, de las cuales aproximadamente un 20 %, unas 30.000, no saben que lo tienen. Y estas personas son las que potencialmente podrían estar transmitiendo el VIH porque tienen la infección, pero nada para bloquearla. En países de menos recursos ese porcentaje es mucho más elevado. Y, desde luego, un país puede tener todos los mecanismos de control, pero puede haber personas que viajen de un país a otro y, por tanto, que no hayan estado bajo esas medidas potenciales de prevención o de cuidado.

Ese porcentaje de personas que desconocen que tienen el VIH ¿cómo podría mejorarse?

Se puede mejorar. Por ejemplo, el diagnóstico y la prevención eran una parte que no había sido abordada de forma profunda. Eso mejoró, desde finales de 2019, con la provisión de la profilaxis preexposición desde el sistema público de salud y con todo lo que conlleva, porque no es solo la administración de una pastilla para prevenir el VIH sino la atención en screening de infecciones de transmisión sexual y la comunicación entre pares, ya que los que tú atiendes lo comunicarán a otros y, de esta manera, habrá una diseminación de información fiable, una cadena de atención que pueda llevar a las personas en riesgo a utilizar estos servicios. Por otro lado, el diagnóstico del VIH lo hacían mayoritariamente los médicos de familia en los centros de atención primaria, porque son los que más pacientes ven y de una forma más variada, y otros médicos como los de urgencias o los de algunas especialidades de problemas que son más frecuentes en el debut del VIH, como dermatólogos o hematólogos. Su sensibilidad era grande, pero no homogénea, y eso ha mejorado mucho en los dos últimos años con un incremento de la información, junto a las historias electrónicas compartidas, y campañas que han intentado reconducir los casos de sospecha de diagnóstico del VIH para que puedan ser atendidos en una unidad VIH en el menor tiempo posible.

Esa mejora en el diagnóstico ¿podría hacer que bajasen las cifras del VIH en los próximos años?

Sí, de hecho, ha ido descendiendo. Lo podemos ver en los datos epidemiológicos. Ha bajado, sobre todo, en la población más contribuyente a nuevos diagnósticos, que son los hombres homosexuales. Eso quiere decir que dentro de esta población la sensibilidad por el VIH o por el riesgo, existe. Pero en otras poblaciones, por ejemplo, hombres o mujeres de una edad más avanzada –que lo último que piensan es que puedan tener VIH– o también en algunos inmigrantes, que pueden quedar fuera del sistema sanitario por motivos legales o de conocimiento de la lengua, etc., es donde, desgraciadamente, se mantienen las tasas o incluso, en algún caso, han subido. Por tanto, en términos generales sí hay un descenso, pero en términos de algunos colectivos, no.

«Todavía queda estigma. Es difícil, como en otras enfermedades crónicas, pero hay que tener claro que una persona con VIH hoy en día puede hacer vida como cualquier otra»

Ha hablado de la profilaxis preexposición. ¿Cuál es la valoración que hace desde que se puso en marcha, aunque haya sido un año atípico?

Hay un número importante, de miles de personas, que están siendo atendidas, lo que quiere decir que había una necesidad evidente. En segundo lugar, ha permitido que estas personas tengan un cierto control de su salud con lo que eso supone, no solo para ellas sino también para toda la red ante una posible infección transmisible. Con la llegada del coronavirus, se intentó mantener a la población que ya estaba en seguimiento, pero no se pudieron incluir nuevos participantes y, en el mantenimiento del tratamiento, por razones de confinamiento, familiares, laborales, también ha habido un cumplimiento menor de lo deseable. Es decir, son datos buenos porque partíamos de nada, pero desde luego la epidemia ha tenido un impacto importante que, de nuevo, veremos con más de claridad cuando tengamos más perspectiva.

¿Cómo ha evolucionado el estigma asociado al VIH en los últimos años?

Las personas con VIH hoy en día, más que hace años, pueden mostrar públicamente que lo son porque el miedo inicial y todo lo que lo rodeaba, que era básicamente el desconocimiento, se ha reducido. También porque se reconocen derechos de minorías de poblaciones que también podrían haber estado más estigmatizadas en el pasado y eso ha jugado a favor del VIH. Además, también ha cambiado la legislación. Por ejemplo, en el pasado, y estoy hablando de hace cinco años, una persona con VIH no podía acceder a los cuerpos de las fuerzas armadas o a ser piloto de avión. Actualmente, no puede ser discriminada por este hecho. Sin embargo, todavía queda estigma. Es difícil, como en otras enfermedades crónicas, pero hay que tener claro que una persona con VIH hoy en día puede hacer vida como cualquier otra.

© Mètode 2020
POST TAGS:

Observatori de les Dues Cultures, revista Mètode.

Llicenciada en Periodisme per la Universitat Autònoma de Barcelona i Màster en Història de la Ciència i Comunicació Científica per la Universitat de València. És membre de l’Observatori de les dues cultures, grup d’investigació pluridisciplinari de la Universitat de València que analitza les relacions entre periodisme i ciència. Actualment, la seua recerca se centra en la comunicació del càncer, tant en la premsa com en les xarxes socials.