El derecho a no sentir dolor

El dolor es una de las causas que más afectan a la calidad de vida de las personas, y tratarlo de forma inadecuada es un grave problema asistencial y un problema ético de primera magnitud que afecta directamente a las personas y atenta contra su dignidad. La ausencia de una adecuada evaluación y manejo del dolor vulnera los principios éticos básicos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

La ética es una disciplina filosófica que trata de los asuntos morales, es decir, de nuestra conducta –actos, hábitos y vida en general– bajo el punto de vista del bien, del deber o del valor, calificándola como buena o mala, debida o incorrecta, valiosa o sin valor moral. En el abordaje del dolor también cabe una aproximación de tipo ético y al referirnos a los aspectos éticos del tratamiento del dolor no hacemos otra cosa que preguntarnos sobre «lo que está bien» y «lo que está mal» en ese ámbito. Es decir, lo que debemos y no debemos hacer en esa relación asistencial.

«El dolor es una experiencia desagradable que afecta a todos los seres humanos en algún momento de su existencia y que todavía hoy se trata de forma insuficiente»

El control del dolor y la dignidad de la persona

El dolor es una experiencia desagradable que afecta a todos los seres humanos en algún momento de su existencia y que, a pesar del elevado desarrollo de conocimientos sobre él, todavía hoy se trata de forma insuficiente. El dolor es una de las causas que más afectan a la calidad de vida de la población, con importantes consecuencias en el ámbito personal, familiar y social. Es uno de los principales problemas de salud pública dada la gran repercusión socioeconómica que tiene debido a la utilización frecuente de los servicios de salud, la pérdida de productividad laboral y los subsidios de invalidez.

A pesar de los avances que se han producido tanto en el conocimiento de los mecanismos implicados en el proceso doloroso como en lo que a su tratamiento se refiere, el desnivel entre dichos conocimientos y la aplicación práctica es un abismo, tanto si nos referimos al dolor crónico como al dolor agudo. Las causas son múltiples, la cultura, las actitudes, la educación, las disponibilidades económicas y las políticas de salud.

El dolor és un dels problemes que més afecta la qualitat de vida de la població, amb importants conseqüències en l’àmbit personal, familiar i social. Actualment és un dels principals problemes de salut pública. / © Hospital Universitario de La Ribera, Alzira

Existen suficientes estudios que nos permiten afirmar que el inadecuado tratamiento del dolor, además de mermar la calidad global de vida del paciente que lo sufre, también disminuye su esperanza de vida. Aunque hay situaciones para las cuales no existen en la actualidad alternativas terapéuticas válidas, el dolor innecesario, definido como el que persiste a consecuencia de un tratamiento inadecuado o por la ausencia de cualquier tipo de medida terapéutica a pesar de disponer de terapias eficaces, constituye un grave problema asistencial.

Todavía hoy millones de personas sufren de distintos tipos de dolor que puede evitarse. Esa falta de consideración del dolor ajeno por parte de los profesionales sanitarios constituye un problema ético de primera magnitud que afecta directamente a las personas y que atenta contra su dignidad.

Numerosos estudios llevados a cabo en estos últimos años nos indican que incluso en los casos en los que se trata el dolor, el tratamiento es inadecuado o insuficiente. B. Ferrell habla del efecto triple whammy: el médico prescribe por debajo de lo necesario, el personal de enfermería administra menos de lo prescrito y los pacientes no comunican todo su dolor.

Tras muchos años de olvido, en agosto de 1999 la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JACHO, Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica) incluyó por fin en sus estándares el control del dolor. Con ello se pretendía que el dolor fuera considerado como el quinto signo vital y que fuese monitorizado de forma similar a como se hace con la temperatura corporal, el pulso, la presión sanguínea y la respiración.

Es difícil justificar que se siga padeciendo dolor innecesario y gratuito sin que ello sea considerado un acto que atenta contra la dignidad de la persona, como podría ocurrir con los actos de violencia física o psíquica. Debido a la gran magnitud del problema, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor y la Organización Mundial de la Salud consideran el alivio del dolor como uno de los derechos humanos fundamentales.

Permitir que una persona sufra dolor cuando existen los medios necesarios para evitarlo en su totalidad o paliarlo en lo posible atenta de lleno contra tales derechos fundamentales de la persona y debe ser considerado como una flagrante negligencia profesional.

Consideraciones éticas

La verdadera actitud ética hace que nos sintamos solidarios con el enfermo que sufre y nos empuja a poner todos los medios y conocimientos disponibles para eliminar el dolor, estén o no a nuestro alcance, ya que si no poseemos los conocimientos necesarios deberemos derivar al paciente hacia aquellos que dispongan de ellos. Evitar el dolor y el sufrimiento es la primera obligación moral y profesional no solo del médico, sino de todo profesional implicado en el cuidado del paciente.

Para la mayoría de la gente, el concepto de «muerte digna» se asocia al hecho de morir sin dolor, rodeado de los familiares y sin un exceso de intervencionismo exterior. La intensidad y la amargura del debate actual sobre el derecho a morir con dignidad disminuiría considerablemente si la sociedad, los médicos y los políticos de la sanidad prestaran mayor atención a cómo mitigar el dolor y el sufrimiento del enfermo, si concedieran a los valores y deseos del doliente el respeto y la estima que se merecen y si enfocaran la muerte del ser humano con más compasión e indulgencia. Una buena muerte es difícil de definir pero fácil de detectar y engendra un profundo sentido de admiración y humildad ante el valor y dignidad de los seres humanos.

La ausencia de un tratamiento adecuado del dolor aparece como un remanente de dualismo cartesiano que dicotomiza lo físico y lo mental, y en donde el cuerpo se toma clínicamente como lugar de determinación fisiológica. Aunque el ser humano existe a través de su cuerpo, el cuerpo no es solo el lugar psicofísico donde actúa la enfermedad, sino la dimensión de la persona desde la que se experimenta el sufrimiento y que le afecta a toda ella. Lo corpóreo no es algo que la persona tiene sino algo que la persona es.

El sufrimiento está tanto en función de los valores del individuo como en sus causas físicas. Así, en el abordaje del dolor los aspectos psicológicos, sociales y espirituales de la terapia antiálgica no son ornamentos, sino componentes esenciales de un buen manejo del dolor. Esa dicotomía ha sido la causante de que los médicos asuman como única responsabilidad el tratamiento del dominio físico y biológico de la enfermedad, mientras ceden el papel del sufrimiento a psicólogos, sacerdotes y trabajadores sociales.

«El inadecuado tratamiento del dolor, además de mermar la calidad global de vida del paciente que lo sufre, también disminuye su esperanza de vida»

El adecuado tratamiento del dolor es una prioridad en el cuidado de todos los pacientes y hunde sus raíces en los mismos orígenes de la profesión médica. Los médicos tienen la responsabilidad de tratar al paciente y a la persona, lo cual significa que han de evaluar y tratar el dolor y el sufrimiento de todos y cada uno de los pacientes, dejar de hacerlo supone asumir dicha responsabilidad, o lo que es lo mismo, responder por ello ante los pacientes y ante la sociedad misma.

Aunque en la sociedad del bienestar a la que se ha llegado, especialmente en los países del entorno europeo, se potencia el culto a lo bello, lo que es joven, la búsqueda desesperada de la felicidad, entendiéndola como una especie de nirvana permanente de placer continuo e inagotable, y no hay lugar para lo enfermo, lo débil, lo desagradable o lo feo, no debemos caer en la tentación de identificar el rechazo al dolor inútil, al sufrimiento innecesario, con una postura hedonista.

Una verdadera actitud ética ante el dolor por parte de los profesionales de la salud tiene como consecuencia la solidaridad con el enfermo que sufre, y eso implica poner todos los medios y conocimientos disponibles para eliminar el dolor. / © Hospital Universitari de La Ribera, Alzira

Análisis ético desde el principialismo

Con el nacimiento de la bioética, han surgido una serie de modelos o paradigmas éticos de aproximación a la nueva disciplina, el más conocido y difundido en el campo biomédico es el principialismo, para el cual sus autores, Beauchamp y Childress, toman como punto de partida los famosos principios del Informe Belmont, verdadera carta fundacional de la bioética.

En este modelo se acepta que la práctica médica, y en general toda la relación sanitario-paciente, debe estar regida de acuerdo a cuatro principios: beneficencia, no maleficencia, respeto a las personas (autonomía) y justicia. Estos cuatro principios serían principios prima facie que deben respetarse todos; la jerarquía entre ellos, cuando entran en conflicto, deberá establecerse en cada caso concreto. La ausencia de una adecuada evaluación y manejo del dolor vulnera estos principios éticos básicos.

El respeto a la persona incorpora dos convicciones éticas: que toda persona debe ser tratada como ente autónomo y que las personas con autonomía disminuida tienen derecho a ser protegidas.

Si se enfocara la muerte com más compasión, concediendo respeto a los valores y deseos del paciente, el debate sobre el derecho a morir con dignidad vería rebajada su intensidad. / © F. Morant

En el caso que nos ocupa, respetar la autonomía del paciente supone, por una parte, hacer partícipe al paciente de su tratamiento, creer en el dolor que nos manifiesta, informarle de las alternativas disponibles para tratar su dolor y diseñar con él el plan analgésico. Informar adecuadamente y respetar las preferencias del paciente ayuda a disminuir la ansiedad que produce el dolor y va a favorecer su pronta recuperación.

Por otra parte, sabemos que el dolor destruye a la persona y merma considerablemente su autonomía, la hace más dependiente, luego el inadecuado tratamiento del dolor contribuye a perpetuar esa merma de la autonomía. El principio de beneficencia nos exige ante todo buscar el bien para el paciente. Permitir que un paciente sufra dolor, sin poner los medios necesarios para evitarlo, vulnera abiertamente el principio de beneficencia.

Pero además, y dado que el dolor en sí produce su propia morbilidad, el tratamiento adecuado del dolor mejora el pronóstico del paciente y facilita su recuperación.

El principio de no maleficencia, asociado tradicionalmente al Primum non nocere, nos exige evitar cualquier daño gratuito que pudiera infligirse al paciente, minimizar los riesgos de una intervención. Hay situaciones en las que no es posible evitar un trauma al paciente, dado su carácter cruento, como es el caso de intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas invasivas, etc. En estos casos, el no poner todos los medios necesarios para evitar o aminorar en lo posible el dolor producido por el trauma de la intervención es actuar produciendo dolor y por tanto sufrimiento, y esto es hacer un daño que se puede evitar y, por tanto, contribuir al mal. La ignorancia nunca puede ser una excusa o defensa. La falta de una adecuada formación acorde con el trabajo que se realiza y el estado de los conocimientos en cada momento conduce directamente hacia una mala praxis.

«La vertadera actitud ètica fa que ens sentim solidaris amb el malalt que pateix i ens empenta a posar tots els mitjans i coneixements disponibles per eliminar el dolor»

Tanto los médicos como los otros profesionales que trabajamos en el cuidado de los pacientes tenemos la responsabilidad de estar cualificados adecuadamente y estar al día en el conocimiento de los medicamentos y otras técnicas que beneficien a los pacientes. En el caso de que esto no fuera posible, tenemos la responsabilidad y el deber ético de consultar a aquellos profesionales que están formados para manejar adecuadamente el dolor. Defender la ignorancia viola los objetivos de la medicina y el deber básico que el médico tiene con sus pacientes. Gómez y Ojeda nos dicen: «El insuficiente alivio del dolor es la más escandalosa y persistente de las negligencias médicas.»

La no utilización de los recursos disponibles para aliviar el dolor debe considerarse como un acto de negligencia profesional, ya que está produciendo un daño no justificado a la persona que lo sufre. Antes, incluso, de cualquier análisis ético, procede comprobar la corrección técnica de la intervención.

Por otra parte, el principio de no maleficencia nos obliga a sopesar el beneficio-riesgo de cada intervención analgésica, y a conocer los efectos secundarios de los fármacos y las técnicas analgésicas; nos obliga a elegir los que presentan un mejor perfil terapéutico y de seguridad, teniendo en cuenta la situación clínica y características del paciente. Los profesionales sanitarios, como agentes morales, tenemos la responsabilidad ética de tratar a nuestros pacientes de forma que maximicemos los beneficios y minimicemos el daño.

El principio de justicia reclama la igualdad en el trato médico de los distintos pacientes, y este se vulnera cuando a unos se les trata adecuadamente el dolor y a otros no, en función de los profesionales o las instituciones en los que son atendidos. La justicia dictamina que situaciones médicas similares deben tratarse de forma similar. Todos los pacientes tienen derecho a que se les valore y trate el dolor adecuadamente. La ignorancia o la desigual distribución de recursos sanitarios no es una excusa o defensa en una sociedad que garantiza la universalidad y la equidad en el acceso a la atención sanitaria.

Desde el punto de vista de la disponibilidad y distribución de recursos, aunque existen técnicas cuyo coste es elevado, el tratamiento analgésico en general es de los más asequibles, ya que dispone de una variada oferta de fármacos de gran potencia y reducido coste.