Enfermería y exilio

El caso de las visitadoras sanitarias

La enfermería de salud pública como objetivo

Los planteamientos individuales de la higiene predominaron hasta el siglo xviii, aunque las medidas de salud pública muestran una larga tradición. Es en la segunda mitad de la centuria ilustrada, bajo la influencia de las ideas mercantilistas, cuando surgió la higiene pública y las prácticas preventivas de carácter colectivo adquirieron una significación plena, con el reconocimiento de la repercusión social de la enfermedad y la dimensión social de la higiene y la prevención.

Textos como el que publicó Johann Peter Frank en 1790 con el título De populorum miseria mor-borum genitrice (Sobre la miseria de los pueblos como madre de las enfermedades) ponían de manifiesto que cada clase social sufría las enfermedades que determinaba su estilo y tipo de vida. Al final del siglo xviii la salud humana se había convertido en un asunto de interés social, y las condiciones sociales y económicas pasaban a ser analizadas científicamente como causas de enfermedad.

A lo largo del siglo xix se consolidaron las bases científicas y sociales de la higiene y la salud pública. Al mismo tiempo que se institucionalizaba la medicina preventiva, se asentaban los otros fundamentos científicos de la nueva disciplina, con el desarrollo de la estadística demográfica y sanitaria, de las bases experimentales y microbiológicas de la higiene, y de la ciencia y la técnica epidemiológicas.

«El modelo británico de enfermería de salud pública se extendió a otros lugares de Europa y del mundo, pero lo hizo con retraso en el caso español»

Ya en las primeras décadas del siglo xx, autores como Ludwig Teleky y Alfred Grotjhan perfilaban los conceptos de medicina y patología social. Era con la ayuda de las ciencias sociales como había que estudiar las repercusiones de las condiciones económicas y culturales y del ambiente social en que nacían, vivían, trabajaban, se reproducían y morían los individuos.

En todo aquel contexto de consideración de la salud y la enfermedad como fenómenos colectivos, surgió la salud comunitaria como una nueva modalidad de ejercicio sanitario, y la enfermería de salud pública, las denominadas enfermeras visitadoras, adquirieron un papel fundamental en la aplicación de las estrategias de actuación que propugnaba la nueva disciplina: vigilancia de los grupos de riesgo, educación sanitaria, diagnóstico precoz o campañas sanitarias, entre otras.

La primera organización de enfermería de salud pública aparece en Liverpool en 1859 gracias a un proyecto promovido por William Rathbone, el cual contó con el asesoramiento de Florence Nightingale. Se trataba de una iniciativa muy condicionada por los efectos y los problemas de salud que provocaba la Revolución Industrial. Informes y trabajos como los publicados por Edwin Chadwick en 1837 con el título Informe sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora de Gran Bretaña, y por Frederick Engels en 1844 con el título Informe de la comisión de investigación sobre el estado de las grandes ciudades y de los distritos populosos favorecerán la configuración del movimiento sanitario británico (1850-1890). Se trataba de un movimiento que aglutinaba profesionales de la salud y amplios sectores sociales (políticos, sindicales, asociaciones filantrópicas, etc.) en torno a una orientación más comunitaria y poblacional en el momento de abordar los problemas de salud.

Entre las instituciones filantrópicas que se suman al movimiento sanitario británico, hay que destacar el papel de las feministas victorianas, y más concretamente el de la Asociación Nacional de Mujeres para la Difusión del Conocimiento Sanitario. La formaban mujeres de clase media y alta que llevaban a cabo actividades filantrópicas: publicación de folletos, conferencias y otras iniciativas de divulgación y, sobre todo, visitas a domicilios. Estaban convencidas de que la causa principal de las enfermedades era la ignorancia de las leyes de la salud. Su principal objetivo era propagar esta rama del conocimiento y educar a la población.

En la imagen, un artículo de la española Aurora Mas de Gaminde, directora de la Escuela Nacional de Enfermeras de Caracas, en la revista ENE, con fotografías de ella misma (a la izquierda) y de Manolita Ricart (a la derecha), subdirectora de la escuela y también española exiliada. Ambas habían sido antiguas becarias de la Fundación Rockefeller en EE UU. Foto: Escuela Nacional de Enfermeras de Caracas

El modelo británico de enfermería de salud pública se extendió a otros lugares de Europa y del mundo, pero lo hizo con retraso en el caso español. Entre las razones de este retraso podemos mencionar las dificultades que entorpecieron el desarrollo de la actividad enfermera y la tardía institucionalización de la salud pública.

En nuestro país, la primera normativa que reconocía el título de enfermera se promulga el año 1915, y le atribuía unas tareas asistenciales muy centradas en el ámbito hospitalario. Será con la creación de la Escuela Nacional de Puericultura, el año 1923, cuando la enfermería española, a través de la figura de las visitadoras puericultoras, empieza a incorporar tareas de asistencia social y de colaboración sanitaria, dentro de los esfuerzos para reducir la mortalidad infantil y el estado de salud de los más pequeños.

«En 1931 el gobierno español firmaba un convenio de colaboración con la Fundación Rockefeller para desarrollar un programa de formación de postgrado en enfermería de salud pública»

La consolidación definitiva de la enfermería de salud pública llegaría con la Segunda República y las reformas sanitarias que impulsó el gobierno republicano socialista del primer bienio. Como señala Marcelino Pascua Martínez, director general de Sanidad entre 1931 y 1933, la figura de la visitadora sanitaria resultaba fundamental para garantizar el funcionamiento del aparato sanitario del estado que se estaba gestando.

El proyecto de creación de un cuerpo de enfermeras sanitarias estuvo muy ligado a los cambios organizativos que vivió la Escuela Nacional de Sanidad los primeros años de la década de 1930. Como afirmaba su director, el profesor Gustavo Pittaluga, una escuela moderna de salud pública no podía existir, o por lo menos no podía cumplir sus funciones, si no tenía el apoyo de la existencia de una escuela de enfermeras de salud pública.

El proyecto de creación de una Escuela de Enfermeras Visitadoras Sanitarias

El primer obstáculo que dificultaba la creación de una escuela de enfermeras visitadoras era la ausencia de profesionales de la enfermería que pudieran asumir la parte más troncal de la docencia. Por este motivo, en 1931 el gobierno español firmaba un convenio de colaboración con la Fundación Rockefeller para desarrollar un programa de formación de postgrado en enfermería de salud pública.

«Muchas de las enfermeras exiliadas colaboraron con las actividades de enfermería y de enfermería de salud pública que estaba desarrollando la Fundación Rockefeller en América del Sur»

Fueron becadas un total de catorce enfermeras, que se desplazaron a los Estados Unidos. Se trataba de un colectivo en el que predominaban las enfermeras con experiencia. La media de edad era de 29 años. La duración media de las estancias fue de dos años, aunque la concesión inicial de las becas tan sólo preveía un período de un año. A las dificultades con el inglés se sumaba la insuficiencia que mostraban en conocimientos básicos de enfermería. El programa de estudios que siguieron incluía la asistencia como estudiantes especiales en la Escuela de Enfermería de la Western University of Cleveland. Además de algunos cursos básicos y disciplinas clínicas y de especialidad, recibían enseñanzas relacionadas con la enfermería fundamental, avances en enfermería, metodología docente aplicada en la enfermería y, evidentemente, enfermería de salud pública. Todas estas actividades de carácter teórico y práctico se completaban con una estancia en el East Harlem Nursing and Health Service de Nueva York. Así mismo, seis de las enfermeras participaron en un curso para profesoras y supervisoras de enfermería impartido en el Teachers College de la Columbia University.

Mientras se iba desarrollando aquel programa, se hacía sentir la presión del colectivo de enfermeras. En 1934, en el contexto del Primer Congreso de Sanidad, se convocaba una asamblea de enfermeras sanitarias que concluía solicitando que se activara la organización y la inauguración de la Escuela de Enfermeras Visitadoras y se publicara un Reglamento del Cuerpo de Visitadoras Sanitarias. Aquel mismo año se creaba una comisión gestora para ponerla en marcha. Como inspectora secretaria se nombraba a la enfermera Mercedes Milà, al mismo tiempo que recibía el encargo de hacer un viaje de estudios para visitar las escuelas de enfermeras de salud pública de Varsovia, Budapest, Lión y Viena. Milano era presidenta de la Asociación Profesional de Enfermeras Visitadoras, que pretendía reunir el colectivo de enfermeras que ejercían su actividad en el campo de la medicina preventiva y comunitaria. Como principales objetivos se planteaba la promoción de todas las actividades que pudieran mejorar la formación técnica de las enfermeras y conseguir los apoyos necesarios para garantizar el progreso de la profesión. Entre las principales iniciativas hay que destacar la publicación de la revista La Visitadora Sanitaria. Boletín de la Asociación Profesional de Visitadoras Sanitarias.

Noticia referente al entierro de la española Montserrat Ripoll en las páginas de la revista ENE, publicación de la Escuela Nacional de Enfermeras de Caracas. En 1937 Ripoll fue contratada por el gobierno venezolano para desarrollar tareas de formación de enfermeras; fue directora de la escuela durante sus primeros meses de funcionamiento. Foto: Escuela Nacional de Enfermeras de Caracas

El freno a las políticas sanitarias que determinó la llegada al poder de la derecha en noviembre del 1933 atrasó la puesta en marcha de la futura escuela. Finalmente, el edificio que debía acogerla estaba previsto que se inaugurara en julio de 1936, pero el golpe de estado y el estallido de la Guerra Civil lo impidieron. Las catorce enfermeras que habían vivido la aventura formativa en tierras americanas no se pudieron incorporar como profesoras de la Escuela Nacional de Enfermeras Visitadoras. Muchas de ellas sufrieron las consecuencias de la Guerra Civil y la represión del bando ganador, mientras que otras, desde la condición de exiliadas o refugiadas políticas, colaboraron con las actividades de enfermería y de enfermería de salud pública que estaba desarrollando la Fundación Rockefeller en América del Sur. Como en cierta medida pasó con la salud pública española, también la enfermería de salud pública se convirtió en un proyecto que no pudo ser.

La contribución de las enfermeras españolas exiliadas al desarrollo de la enfermería de América Latina

Destaca particularmente la tarea que llevaron a cabo en Venezuela. En 1937, gracias a las gestiones de la Fundación Rockefeller, llegaban a Caracas las enfermeras Montserrat Ripoll y Aurora Mas de Gaminde. Tenían la responsabilidad de poner en marcha la Escuela Normal Profesional de Enfermeras y de asumir la dirección. Se trataba de una iniciativa que intentaba poner en marcha el proceso de institucionalización de la enfermería venezolana, y la aportación de las exiliadas españolas fue decisiva.

La elección de las dos enfermeras españolas, antiguas becarias de la fundación, estuvo determinada por el dominio de la lengua, pero, sobre todo, por la excelente formación que habían adquirido y por la experiencia profesional. Ripoll se había incorporado a la dirección de la Escuela de Enfermeras de la Generalitat de Catalunya al acabar los estudios de postgrado. Mas de Gaminde había tenido responsabilidades en materia de higiene infantil.

Fueron muy bien acogidas por las autoridades sanitarias de Venezuela, ya que las consideraban imprescindibles para poder hacer realidad el proyecto de escuela. Pero encontraron unos recursos humanos y materiales muy limitados. Más allá de las responsabilidades docentes, se debían encargar de todas las cuestiones relacionadas con la administración y la gestión de la institución. Las enfermeras españolas mantuvieron una actitud crítica, innovadora y coherente en el momento de defender las que consideraban que debían ser las directrices de la formación de las futuras enfermeras.

«El ejemplo de las enfermeras visitadoras españolas que se trasladaron a Venezuela ha permitido poner de manifiesto la pérdida de recursos que conllevó el exilio para España»

En 1940, tras dos años de funcionamiento de la escuela, la Fundación Rockefeller envió a Caracas a Mary Elisabeth Tennant, representante del Programa de Enfermería de Salud Pública de la División Internacional de Salud. Después de analizar la tarea que se había hecho y de valorar las necesidades en materia de salud pública que mostraba la Venezuela de aquellos años, recomendó la creación de una Escuela Nacional de Enfermeras y propuso que se contara con Montserrat Ripoll y Aurora Mas de Gaminde. En opinión de Tennant, eran las únicas enfermeras que reunían la preparación y la experiencia necesarias.

Los objetivos de la Escuela Nacional eran formar enfermeras profesionales, particularmente en el ámbito de la salud pública, mejorar los estándares de la profesión en Venezuela y coordinar los esfuerzos de todas las agencias interesadas en la mejora de los servicios de enfermería. Cuando se hicieron cargo de la dirección de la nueva escuela, Ripoll y Mas de Gaminde pensaron en la posibilidad de reclutar más enfermeras españolas, pero las autoridades venezolanas proponían como docentes enfermeras del país que no compartían sus criterios. Ripoll dimitió como directora y se centró en actividades relacionadas con la formación de auxiliares de enfermería hasta su muerte, sobrevenida de forma prematura en diciembre de 1942. Mas de Gaminde se encargó de la dirección de la escuela hasta el mes de agosto del 1943, y hay que destacar la tarea que desarrolló con el diseño curricular y la incorporación de más contenidos de salud pública en la formación de las estudiantes.

Los primeros meses del 1941 se había incorporado a la Escuela Nacional de Enfermeras de Venezuela otra enfermera española, Manolita Ricart, que también había sido becada por la Fundación Rockefeller. Cuando Mas de Gaminde dejó la dirección de la escuela, ambas se trasladaron a Maracaibo. Ricart trabajó en la Escuela de Enfermeras de la Cruz Roja, y Mas asumió la dirección de la Escuela de Enfermería del Hospital del Caribe, a la que en 1952 se incorporó otra de las enfermeras que había formado parte de las catorce becarias que habían seguido estudios de postgrado en los Estados Unidos. Se trataba de María Antonia San Juan, que llegó a ocupar el cargo de subdirectora.

Montserrat Ripoll llegó a Venezuela en 1937, junto a Aurora Mas de Gaminde, para poner en marcha la Escuela Normal Profesional de Enfermeras. La experiencia de Ripoll como directora de la Escuela de Enfermeras de la Generalitat de Catalunya fue determinante para que la eligiesen. Foto: Escuela Nacional de Enfermeras de Caracas

Además de las tareas directivas y de organización docente que ejercieron las enfermeras españolas exiliadas en Venezuela, hay que subrayar el papel que tuvieron en la revista de la Escuela Nacional de Enfermeras, ENE. La publicación se convirtió en un referente para la enfermería venezolana e iberoamericana. Tenía unos objetivos bien delimitados: publicar artículos que trataran y abordaran temas científicos, proporcionar orientación técnica a los profesionales de enfermería y servir de propaganda para la escuela, suscitando vocaciones entre la sociedad venezolana. Las colaboraciones de las enfermeras españolas, aunque no eran muy numerosas, sí que resultaban muy significativas.

En las actividades docentes de la Escuela Nacional de Enfermeras y en las páginas de la revista también colaboraron algunos de los médicos españoles que se habían exiliado en Venezuela. Así, Santiago Ruesta, inspector general de Sanidad Interior durante la Segunda República, en un artículo publicado en la revista ENE sobre la reforma de los planes de estudios, se felicitaba por la inclusión de una materia de introducción a la medicina preventiva, y destacaba que podía proporcionar una formación más integral a las enfermeras. Otro de los médicos exiliados que más colaboró en la docencia y en la revista fue José María Bengoa, encargado de la docencia de nutrición, alimentación y dietética.

El exilio condicionó las posibilidades de desarrollo de la enfermería de salud pública a España. El ejemplo de las enfermeras visitadoras españolas que se trasladaron a Venezuela ha permitido poner de manifiesto la pérdida de recursos que conllevó este hecho, pero también sirvió para que muchos de los exiliados, y en nuestro caso, de las enfermeras visitadoras exiliadas, pudieran aportar a los países de acogida su formación y experiencia.

BIBLIOGRAFÍA:
Bernabeu-Mestre, J. y E. Gascón Pérez, 1999. Historia de la enfermería de salud pública en España. Universitat d’Alacant. Alicante.
Gascón, E., Galiana, M. E. i J. Bernabeu, 2002. «La acción social de las visitadoras e instructoras sanitarias». Revista: Trabajo Social y Salud, 43: 149-174.
Gascón, E., Galiana, M. E. y J. Bernabeu, 2003. «La aportación de las enfermeras visitadoras sanitarias al desarrollo de la enfermería venezolana». In Barona, J. L. (ed.). Ciencia, salud pública y exilio (España 1875-1939). Seminari d’Estudis sobre la Ciència. Valencia.
Kelly, A. i A. Symonds, 2003. The social construction of community nursing. Palgrave MacMillan. Gales.

© Mètode 2009 - 61. Ciencia y exilio - Número 61. Primavera 2009

Doctor en Medicina y catedrático de Historia de la Ciencia de la Universidad de Alicante. Es miembro del Grupo Balmis de Investigación en Salud Comunitaria e Historia de la Ciencia de la Universi­dad de Alicante.

Professors de l’Escola Universitària d’Infermeria de la Universitat d’Alacant i membres del Grup Balmis d’Investigació en Salut Comunitària i Història de la Ciència.