La literatura en la docencia médica
La importancia capital de la literatura en la formación de los estudiantes de medicina
En los últimos años ha crecido el interés por la utilización de la literatura en el contexto médico con diferentes objetivos. En primer lugar, usarla como instrumento pedagógico en estudiantes de medicina ha permitido mejorar competencias profesionales necesarias pero difíciles de alcanzar en la formación biologista tradicional. En segundo lugar, las narraciones de los pacientes se han convertido en un elemento de gran interés para comprender la vivencia de las enfermedades. Finalmente, se va reconociendo la utilidad de las obras literarias como instrumento adyuvante en la mejora de la calidad de vida de los pacientes. En conclusión, la literatura constituye un elemento de gran interés formativo y puede mejorar la relación con los pacientes porque permite comprender mejor los aspectos emocionales de su enfermedad.
Palabras clave: medicina, literatura, docencia médica, deshumanización, humanidades.
Los estudios humanísticos son las hormonas que catalizan el pensamiento y humanizan la práctica de la medicina.
(William Osler, The old humanities and the new science)
Una larga relación bidireccional
Medicina y literatura comparten numerosos elementos para sentirse cómodas la una al lado de la otra. La medicina tiene como principal objetivo aliviar los sufrimientos humanos, ya sea curando las enfermedades o por lo menos paliando los síntomas que son motivo de sufrimiento en quienes las padecen. La literatura tiene múltiples objetivos, pero uno de los principales es describir lo que causa preocupaciones a los humanos y que a menudo es también motivo de sufrimiento. Así, algunas de las obras máximas de la literatura universal están dirigidas a explorar estas situaciones y a interpretar las conductas de los seres humanos en situaciones más o menos límite. Eso es evidente cuando consideramos los argumentos de las obras de Sófocles, Shakespeare, Cervantes, Tolstói, Ibsen o Montaigne, entre otros.
¿Por qué la medicina se interesa por la literatura? Habría múltiples razones para explicarlo. En primer lugar, hay que recordar que los médicos han sido tradicionalmente personas ilustradas y, de hecho, fueron de los primeros profesionales en ser formados en las universidades occidentales desde el siglo XIII. En segundo lugar, la experiencia clínica es a menudo demasiado intensa para comprenderla y aceptarla nada más siguiendo patrones exclusivamente biológicos. Finalmente, la narración permite incluir matices ausentes en el discurso médico tradicional.
«La práctica médica es fuente inagotable de buenos argumentos que los médicos deciden compartir»
Estos intereses compartidos explican que un gran número de médicos hayan dedicado una buena parte de su vida a cultivar la literatura. De los aún vivos no deberíamos dejar de citar a Sherwin Nuland, Robin Cook, António y Nuno Lobo Antunes, Stephen Bergman (Samuel Shem), Martin Winckler, Atul Gawande o Thierry Serfaty. En Cataluña, y solo por mencionar algunos, hay que recordar a Alejandro Arís, Jesús García-Sevilla o Amàlia Lafuente. De hecho, muchos son conocidos precisamente por su dedicación literaria y nos atrevemos a sugerir que algunos lectores pueden desconocer que la profesión médica fuera la inicial en muchos de ellos. Hay que decir, además, que este hecho no conoce de tiempo ni países: es un fenómeno intemporal y aparentemente universal.
¿Por qué este interés de los médicos por la práctica de la literatura? Esta pregunta no tiene una respuesta única pero es quizá Fernando Navarro quien más la ha conceptualizado en algunas de sus obras (Navarro, 1999). Sostiene este autor, médico él también, que son el contacto humano y la necesidad de evasión lo que genera este hábito. En el primer caso, serían el contacto frecuente con la miseria y la injusticia social, el contacto vital (dolor, enfermedad, sufrimiento, soledad, sexualidad, locura) y el íntimo (proximidad física y afectiva) lo que llevaría al deseo de escribir de forma más o menos ficticia sobre lo que observan. También, en algunos casos, se encuentra la necesidad de la evasión simple, catártica o trascendental. ¿Y por qué lo hacen más que otros profesionales también implicados en la atención sanitaria? Pues porque tienen muy arraigada la costumbre de escribir, como parte de la actividad diaria, en la redacción de historias clínicas, informes, epícrisis, artículos científicos, libros… También porque la práctica médica es fuente inagotable de buenos argumentos que los médicos deciden compartir, porque les permite liberarse de la tensión profesional del día a día y, finalmente, por vocación. Quizá algunos de los autores mencionados ya eran escritores cuando decidieron estudiar medicina y no es infrecuente que los médicos-escritores (o escritores-médicos) abandonen la profesión médica poco tiempo después de iniciarse en la escritura, aunque otros lo simultanean toda la vida.
Los géneros cultivados por los médicos-escritores han sido numerosos. Así, algunos se han dedicado a la ficción vinculada a temas médicos, como Martin Winckler o William Carlos Williams. Otros han trabajado en lo que podría llamarse alta divulgación, como Arthur Kleinman, Henry Marsh y Oliver Sacks. Es también importante la contribución memorialística, como lo son las obras de Bernard Lown o Nuno Lobo Antunes. Y algunos han destacado claramente en el teatro, como Jaume Salom o Arthur Schnitzler. Otros son considerados simplemente como grandes autores de la literatura universal, como Pío Baroja, John Keats o Antón Chéjov y no faltan los que se han convertido en escritores de gran éxito de ventas, como Michael Crichton, Robin Cook, Michael Palmer y Oliver Sacks.
¿Y el interés de la literatura para la medicina? Un buen número de obras maestras han sido dedicadas a aspectos que podríamos reconocer fácilmente como médicos. Recordemos, en este grupo, el Quijote de Miguel de Cervantes, varias tragedias de William Shakespeare o algunas comedias de Molière. Obras también de Thomas Mann, León Tolstói, Marguerite Yourcenar o John M. Coetzee abordan temas médicos de manera ejemplar y han sido utilizadas como recursos docentes en estudios de ciencias de la salud en numerosas ocasiones.
Por tanto, podemos concluir en este caso que, contrariamente a lo que ha pasado en otras áreas científicas, nunca ha existido una clara separación, y menos todavía un divorcio, entre el mundo de la literatura y el de la medicina. Aún más, nos atreveríamos a decir que la relación entre ambos mundos es más de respeto que de ignorancia y menosprecio: la vida humana es demasiado compleja para entenderla solo como el funcionamiento de unas moléculas o con las palabras nacidas de una cierta inspiración.
La literatura en la docencia de la medicina
Durante décadas se había hablado de recuperar la docencia de las humanidades en los planes de estudio de medicina, pero el crecimiento constante de las disciplinas científicas en la segunda mitad del siglo XX y el éxito de los avances médicos limitaban que se considerase la posibilidad de impartir contenidos de literatura, artes plásticas o antropología en los estudios médicos. Solo la filosofía moral, bajo la forma de la bioética, se unía sin discusión a la tradicional historia de la medicina, ahora también esta, desgraciadamente, en retirada en muchos lugares.
«No todas las lecturas son adecuadas ni lo son en las mismas circunstancias»
En los Estados Unidos, la preocupación por el peso tan excesivo que se da a los aspectos tecnológicos de la medicina llevó a introducir progresivamente los programas de humanidades en los estudios de medicina durante la década de los sesenta (Hawkins y McEntyre, 2000). Este movimiento culminó finalmente en 1972, cuando Joanne Trautmann Banks fue nombrada profesora de Literatura en la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Pensilvania. Esta novedad recibió un importante apoyo cuando diez años después se empezó a publicar la revista Literature and Medicine, que consagró la existencia de una nueva disciplina por la confluencia de dos ámbitos aparentemente separados desde el punto de vista académico.
Se han esgrimido muchas razones para utilizar cursos de literatura en los estudios de medicina (Hawkins y McEntyre, 2000). La primera, que los textos literarios tienen múltiples interpretaciones, incluso contradictorias, pero que permiten que los médicos puedan entender mejor las historias que los enfermos les explican sobre sus enfermedades. La segunda, que la lectura y el debate conllevan que los profesionales se tengan que encarar con sus propios prejuicios, sesgos e ideas preestablecidas, que pueden impedir la comprensión completa de la situación que presenta cada paciente. La tercera implica el componente ético de la actuación médica, ya que la interpretación de los textos literarios puede contribuir al análisis crítico y a la empatía en aspectos morales, presentes frecuentemente en las intervenciones médicas. Para Craice de Benedetto, Gatti y Lima da Costa (2011), la utilidad más importante de los cursos de literatura en estudiantes de medicina proviene de que les permite una mejor comprensión de la empatía de acogida, es decir, la comprensión de las experiencias y de la vida de sus pacientes. Finalmente, un aspecto muy relevante es la consideración de aspectos éticos en un contexto que puede permitir un amplio y necesario debate entre los estudiantes.
Squier (2000) describió algunos de los propósitos y objetivos que debería tener un curso de medicina y literatura. Obviamente, la lista no es exhaustiva y se podrían añadir muchos otros temas. Uno de los más importantes, en nuestra opinión, es la aproximación al componente emocional de la enfermedad, frecuentemente ignorado en la formación médica tradicional.
«La literatura también ayuda a ver la enfermedad desde el punto de vista de los propios pacientes»
Este aspecto es muy relevante para entender que la enfermedad no se puede considerar de forma exclusiva como una alteración biológica, sino que tiene que comprenderse cómo esta alteración afecta a la vida de quien la sufre. Hasta que los estudiantes no ganan experiencia clínica, el acceso a este conocimiento les está prácticamente vedado y es difícil transmitirlo en las clases teóricas tradicionales por más que el profesorado se esfuerce en ello.
La lectura estimula la emoción y esta es uno de los factores más importantes en la comprensión de la información y en el recuerdo que se tiene de ella posteriormente. Un texto literario bien escogido puede ayudar en esta dirección. Por ejemplo, las limitaciones físicas que una insuficiencia cardíaca causa son más fáciles de comprender en la primera página de Memorias de Adriano de Marguerite Yourcenar que en un libro de fisiopatología; los problemas derivados de un uso insuficiente de opioides en el dolor intenso son más comprensibles leyendo Retrato en sepia de Isabel Allende y Una muerte muy dulce de Simone de Beauvoir que en un buen texto de farmacología. En este sentido, los textos literarios se convierten en elementos complementarios indispensables en la formación holística del estudiante de medicina. La literatura ayuda también a analizar y tomar partido en algunas situaciones de conflicto en la relación médico-paciente, como sucede en Las confesiones del doctor Sachs de Martin Winckler o en A taste of my own medicine: When the doctor is the patient (“Un poco de mi propia medicina: Cuando el médico es el paciente”) de Edward E. Rosenbaum. Finalmente, la literatura también ayuda a ver la enfermedad desde el punto de vista de los propios pacientes. Aquí destacaríamos Perder la piel de Marta Allué o La muerte de Iván Ilich de León Tolstói.
En definitiva, existen múltiples razones que justifican el uso de los textos literarios en los estudios de medicina. Quizá los que lo resumieron con más rotundidad fueron Hunter, Charon y Coulehan cuando escribieron:
Como complemento a los estudios médicos en epidemiología y biología humana anormal, la literatura […] encara a los estudiantes de medicina con enfermedades singulares en seres humanos particulares y estimula la respuesta personal de cada estudiante para interpretar los hechos de cada persona y escoger una respuesta adecuada a la situación. (Hunter, Charon y Coulehan, 1995, p. 791)
En cuanto a qué textos utilizar en estudiantes de medicina, es un tema de amplio debate. Existen listas (por ejemplo, Baños, 2003) a las que se podrían añadir muchos otros textos pero que pueden servir como punto de partida.
¿Ayuda la literatura a ser mejores médicos?
La muerte de Iván Ilich es un ejemplo magnífico para ver que una obra no muy larga puede ser de gran interés para los profesionales de las ciencias de la salud, y no solamente para los médicos. Esta narración, que no tiene más de cien páginas y que describe la enfermedad y la muerte de un funcionario ruso, se ha utilizado con frecuencia en las facultades que imparten estudios de ciencias de la salud para ilustrar y debatir aspectos muy relevantes de la actividad profesional.[/caption]Esta pregunta no tiene una respuesta unánime. Para algunos, como William Osler, no cabe duda del efecto beneficioso que la lectura de las obras literarias tiene en la actividad del médico. Para otros, leer literatura para mejorar la actividad médica es solo una elegante forma de perder el tiempo. Es obvio que no todas las lecturas son adecuadas ni lo son en las mismas circunstancias. No obstante, nos alinearíamos más con Osler que con los críticos.
En esta dirección, la obra de Tolstói La muerte de Iván Ilich es un ejemplo magnífico para ver que una obra no muy extensa puede ser de gran interés para los profesionales de las ciencias de la salud, y no solamente para los médicos (Baños y Guardiola, 2016). Esta narración, que no tiene más de cien páginas, describe la enfermedad y la muerte de un funcionario ruso (aunque la obra recrea más su vida y el fallecimiento solo ocupa la parte final). Se ha utilizado con frecuencia en las facultades que imparten estudios de ciencias de la salud para ilustrar y debatir aspectos muy relevantes de la actividad profesional. En primer lugar, es un instrumento excelente para explicar la experiencia humana de la enfermedad, especialmente los efectos de esta sobre la percepción de la propia vida, la percepción de la enfermedad en el entorno del paciente y el proceso psicológico de aceptación de la muerte. En segundo lugar, permite analizar la experiencia de tratar y cuidar del enfermo, con especial atención a la interacción entre el dolor físico y el psicológico, la utilización de la mentira en la comunicación con el paciente y la importancia de la compasión en su cuidado. Finalmente, proporciona una excelente visión del aislamiento del enfermo en la fase final de su vida. Es una obra redonda que permite ser más empáticos con los pacientes y comprender cómo la enfermedad carcome su vida y los aísla de su entorno, una especie de ostracismo social al que los pacientes con enfermedades avanzadas parecen condenados. En esta misma dirección, también analizamos las experiencias autobiográficas de Josep Pla, que sufrió un infarto de miocardio, y de José Luis Sampedro, enfermo con una endocarditis, así como la descripción ficticia de la insuficiencia cardíaca del emperador Adriano hecha por Yourcenar (Baños y Guardiola, 2015). El análisis de estas obras nos permitió concluir el interés de los tres textos como recurso en la enseñanza de la cardiología –no solo para entender las reacciones de los pacientes ante la enfermedad– y sugerimos usarlos como herramienta docente en medicina interna.
En los últimos años se ha publicado un número importante de artículos sobre dos aspectos vinculados con la literatura de notable interés para la práctica médica: las narraciones de la enfermedad y la llamada biblioterapia.
La primera, también llamada escrituroterapia, hace referencia a la utilización de los escritos de los pacientes o sus relatos sobre la propia enfermedad como un instrumento que ayuda a los médicos a comprenderla mejor (Kohan, 2013). Aunque se utilizaba inicialmente en el ámbito psiquiátrico, su uso se ha generalizado en otros campos médicos y ha llevado a debates profundos sobre lo que hay que creerse de lo que dicen los pacientes y la posible utilidad de esta aproximación diagnóstica y terapéutica. Los interesados pueden leer la revisión crítica de Shapiro (2011) sobre el interés y las limitaciones de esta aproximación literaria. Por su parte, un estudio reciente de las opiniones de los estudiantes de medicina de la Universidad de Columbia sobre el uso de este abordaje señala la buena percepción que tienen para su formación (Miller, Balmer, Hermann, Graham y Charon, 2014).
La biblioterapia, también llamada libroterapia (Nadal, 2017), se refiere al uso de la lectura de textos literarios por parte de los pacientes como ayuda en la comprensión de la enfermedad, en ocasiones a través del conocimiento de las experiencias de otros afectados (Hidalgo y Cantabrana, 2017). Esta aproximación ha despertado un notable interés en los últimos años y puede significar una buena opción para mejorar, en determinadas ocasiones, el estado anímico de algunos pacientes (Berthoud y Elderkin, 2017). De hecho, se dispone, por ejemplo, de muchas obras autobiográficas en las que la enfermedad ocupa un lugar central en la trama; eso ayuda a escoger y a «recetar» (recomendar) la obra más adecuada para cada paciente.
Todo esto ha generado un elevado interés de las revistas médicas generales. Así, un editorial reciente en The Lancet señalaba:
La lectura atenta ayuda a desarrollar la observación, el análisis y la reflexión que son fundamentales para permitir una atención médica adecuada. Los relatos ofrecen oportunidades para el escapismo, pero también pueden ayudar a examinar sistemas y ética y a preparar a los lectores para cambios inesperados en el argumento. […] Leer puede ayudar a decodificar un grupo de símbolos y estructuras, así como encontrar significados en una persona o en una situación. Quizá, en un ámbito que a veces es difícil, alarmante o extraño, esta es la razón más importante de todas. (The Lancet, 2015, p. 90)
Por su parte, la revista JAMA anunciaba recientemente la creación de una sección llamada The Arts and Medicine e invitaba a los lectores a enviar artículos sobre artes, en el sentido más amplio del término artes entendido como humanidades, y medicina (Guardiola y Baños, 2016; Young, 2016). Estos dos son ejemplos de un cambio de concepción en la relación entre la medicina y las disciplinas humanísticas y de la necesidad que tienen de convivir en un mismo espacio. Quizá las segundas han llegado para quedarse definitivamente como una parte –importante– de la primera.
Para acabar, no podemos dejar de citar el muy recomendable artículo de Fitzgerald (2015) titulado «Medicine, the greatest of humanities» donde acaba afirmando:
Como el tiempo precioso que pasamos juntos a ellos es cada vez más reducido, los pacientes pueden ser considerados como poco más que un problema que hay que resolver de forma eficiente empleando las instrucciones de los manuales de mantenimiento y reparación. Y, si eso sucede, la medicina ya no tendrá un lugar destacado entre las humanidades. (Fitzgerald, 2015, p. 966)
En tiempo de guías clínicas y protocolos terapéuticos, acompañados de un tiempo mínimo para la visita médica, la afirmación de Fitzgerald suena de forma inquietante, casi como una predicción.
En caso de duda… elegir Chéjov
El presente artículo aporta argumentos que justifican el título que lo encabeza. En primer lugar, medicina y literatura son en la práctica inseparables y se alimentan mutuamente. Querríamos también insistir en la gran nómina de médicos-escritores (o escritores-médicos) que ha habido a lo largo de la historia, desde el lejano en el tiempo Ctesias hasta las últimas y recientes aportaciones de Atul Gawande, por poner unos ejemplos. Y eso pasa porque la literatura ofrece una salida a los conflictos internos que causa el ejercicio de la medicina. Además, los aspectos emocionales asociados a la enfermedad pueden ser transmitidos con más eficacia con la literatura que con los métodos pedagógicos tradicionales empleados en las facultades de medicina. En este sentido, contribuye a hacer que los estudiantes de medicina consideren muy temprano la enfermedad de forma holística, como un trastorno biológico que puede tener una repercusión emocional considerable. Y teniendo en cuenta esta visión, no tenemos dudas de que los pacientes saldrán beneficiados gracias al desarrollo de una conducta profesional más empática hacia la enfermedad y los que la sufren. Como ha afirmado el crítico Simon Leys (citado por Nadal, 2017): «Entre dos cirujanos competentes, procure que le opere el que haya leído a Chéjov.»
| Finalidades y objetivos de un curso de medicina y literatura Finalidades
Objetivos
Fuente: modificado de Squier (2000)Sugerencia de títulos para organizar un curso sobre literatura para estudiantes de medicina Las repercusiones psicológicas de la enfermedad
La enfermedad en primera persona
Los aspectos sociológicos de la enfermedad
La medicina como profesión: la relación médico-paciente
Los límites de la investigación médica
En el listado de títulos, entre paréntesis aparece el año de la primera traducción y entre corchetes, el año de la edición original de la obra. Fuente: Baños (2003). |
REFERENCIAS
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