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Frailty and Old Age. The aging population has brought with it illnesses and disabilities associated with old age. Consequently, two branches of science have arisen: gerontology and geriatrics, both converging in the study of functional deterioration, coming together at the point where life expectancy and quality of life join. The sooner we detect the risk of losing functionality, the more effective the intervention will be. Thus the concept of frailty and old age appears: a combination of deficiencies or conditions that increase with age and contribute to making the aged person more vulnerable to changes in their environment and to stress. This is a recent concept, which first appeared in 1985, but it was not until the end of the nineties that renowned publications began to appear trying to define frailty, how to detect, quantify and anticipate it. This is still an unfinished work in the field of geriatrics.
En España, el 70% de los mayores de 65 años está funcionalmente bien y solamente el 10% presenta deterioro funcional. El interés del ser humano en el estudio de los cambios dependientes de la edad, para identificar medidas que posibiliten el bienestar y la extensión de la vida, es una constante histórica. Sin embargo, no se logra prolongar el período vital hasta el siglo XIX, cuando el hombre descubre vías para atenuar el efecto de procesos morbosos que comprometen la supervivencia. Como consecuencia empiezan a emerger las enfermedades y manifestaciones clínicas derivadas de los procesos asociados a la edad y surge la necesidad de separar lo que es enfermedad de lo que es envejecimiento. Se plantea un nuevo reto metodológico en la definición de modelos de investigación dirigidos a delimitar la frontera entre lo normal y lo anormal, lo fisiológico y lo patológico. Aparecen dos ciencias complementarias: la gerontología, que estudia el envejecimiento en condiciones biológicas de normalidad, y la geriatría, comprometida con todos los aspectos relacionados con la enfermedad en la vejez. Ambas ciencias convergen en la idea de distinguir entre el envejecimiento habitual (usual ageing) y el envejecimiento exitoso (succesful ageing), modificando ambas su enfoque hacia la prevención de la incapacidad y el estudio de la capacidad funcional, nexo entre la expectativa de vida y la calidad de vida. Actualmente la expectativa de vida de una persona que ha alcanzado los 65 años, en los países occidentales, es de alrededor de quince años en los hombres y veinte para las mujeres, de los cuales, cuatro en los hombres y siete en las mujeres se caracterizan por una restricción en el nivel de actividad, en relación en la mitad de los casos con alguna discapacidad. En España, el 70% de los mayores de 65 años está funcionalmente bien y sólo el 10% presenta deterioro funcional (definido como la incapacidad de cuidarse de uno mismo), que es la primera causa de institucionalización y de uso desproporcionado de los servicios sanitarios por parte de la población anciana. Históricamente, en la geriatría, ha existido cierta confusión para definir y cuantificar lo que es su razón de ser: la atención médica de una etapa vital caracterizada por una reducción multisistémica de la capacidad fisiológica de un individuo, con la finalidad de posponer su principal consecuencia: la pérdida de autonomía y de calidad de vida. Los primeros trabajos encaminados a detectar de forma precoz el deterioro utilizaban términos como “anciano vulnerable” o “anciano de riesgo”. Posteriormente se implantó el término de “anciano frágil”. Actualmente se estima que el 10-25% de los mayores de 65 años son frágiles y que ésta proporción va en aumento. En el Libro blanco de la salud en la vejez de la Asociación Americana de Médicos (AMA) (AMA white paper in elderly health) el 46% de los mayores de 85 años que viven en la comunidad cumplen criterios de fragilidad. Concepto de anciano frágil En esencia, fragilidad es sinónimo de inestabilidad, y designa la mayor probabilidad o riesgo de un elemento de perder su condición de tal, y por ende, de cambiar de estado. En el ser humano, la fragilidad biológica traduce, de acuerdo con el segundo principio de la termodinámica, la progresiva disminución de rendimiento en la transformación de energía. Cuando este rendimiento se hace nulo se produce la muerte, momento en que el ser vivo ya no transforma energía, sino que es transformado. La fragilidad biológica señala una menor adaptabilidad a los cambios que se suceden en el ambiente interno y externo. Inicialmente sólo se observa bajo circunstancias de intenso estrés, para manifestarse posteriormente ante mínimas lesiones. Es por ello, que la fragilidad biológica debe ser juzgada como un continuum entre la autonomía, generalmente representada por la madurez, y la premuerte.
El ejercicio mejora la capacidad musculoesquelética y aeróbica del individuo y ayuda a prevenir la fragilidad. Es un concepto relativamente nuevo, ya que es al final de los ochenta cuando comienza a aparecer en la literatura especializada y a finales de los noventa es uno de los temas que más atención y número de estudios suscita, casi todos ellos relacionados con su definición o su medición. Sin embargo la existencia de múltiples reflexiones sobre su naturaleza y los factores que pueden influir en ella, ha generado confusión, al utilizarlo de forma indiscriminada como sinónimo de: deterioro funcional y pérdida de movilidad; alteración del estado mental; mal estado de salud con enfermedades agudas o crónicas; dependencia y necesidad de institucionalización; individuos muy viejos; etc. Inicialmente, Brocklehurst en 1985, describe la fragilidad como la existencia de un equilibrio entre múltiples factores positivos y negativos, tanto médicos como psicológicos y sociales, que hacen que el individuo mantenga su independencia. La fragilidad aparece ante la ruptura de este equilibrio y entonces aumenta el riesgo de institucionalización y muerte. Diversos autores modifican esta teoría, pero siempre se enfatiza el carácter social y es considerado frágil aquel anciano con riesgo de institucionalización. Los estudios se encaminan a la detección precoz de discapacidad y dependencia funcional que luego suponga necesidad de cuidados a largo plazo. En 1992 Buchner y Wagner definen la fragilidad como aquella situación inestable resultante de la reducción en la capacidad de reserva, que hace aumentar el riesgo de incapacidad y muerte ante un estrés externo menor, por imposibilidad para mantener la homeostasis. Este modelo considera una etapa previa donde todavía no hay pérdida de actividades de la vida diaria y los déficit que haya pueden estar compensados por estrategias alternativas. No hay discapacidad, y supone que el anciano frágil está más cerca del sano y aboga por una detección más precoz de la fragilidad. Aparecen más tarde teorías integradoras, que entienden la fragilidad desde un punto de vista dinámico, ya que existirán individuos en estadios precoces subclínicos, con alteraciones fisiológicas mínimas, difíciles de detectar, y otros con mayor afectación y más fáciles de identificar. El llegar a comprender los mecanismos que producen la fragilidad y el deterioro funcional y cómo evitarlo o retrasarlo, no sólo podría estabilizar los costes sanitarios que este conlleva, sino, lo que es más importante, podría mejorar la calidad de vida de los ancianos al mantener su autonomía.
Valoración del anciano frágil Para la detección y evaluación del anciano frágil se proponen actualmente medidas de la función, con el ánimo de encontrar un umbral, a partir del cual anticipar, predecir y graduar fiablemente el riesgo de discapacidad, identificando los individuos de alto riesgo y las posibles acciones que retrasen la aparición de fragilidad. Hasta el momento actual, la fragilidad, ha sido evaluada de diferentes formas tal y como se ha ido modificando el concepto: 1. Clásicamente, mediante la valoración geriátrica integral, se han detectado problemas físicos, psíquicos, cognitivos, sensoriales o sociales que podrían colocar al anciano en una situación de inestabilidad que le predispondría a la aparición de discapacidades. 2. Posteriormente algunos autores utilizaron como marcador evidente de fragilidad la aparición de síndromes geriátricos (caídas, incontinencia, deterioro cognitivo, etc.). Se han objetivado factores de riesgo comunes para ciertos síndromes geriátricos, lo cual ha hecho plantear la posibilidad de que sean distintas manifestaciones de una misma entidad subyacente, la fragilidad. 3. En tercer lugar, la forma más utilizada para reconocer la fragilidad ha sido mediante la detección de la dependencia funcional, utilizando escalas de actividades básicas, instrumentales y avanzadas de la vida diaria. 4. Se están realizando estudios encaminados a monitorizar la capacidad de reserva biológica, en un intento de detectar la fragilidad en una situación preclínica. Es lo que se ha descrito como pruebas de ejecución: fuerza en extremidades, habilidad manual, evaluación de la marcha y equilibrio, resistencia al ejercicio o evaluación nutricional y otras técnicas más costosas que también se han demostrado útiles en la investigación como son la medida de la actividad cerebral mediante PET (tomografía de emisión de positrones) o SPECT (tomografía de fotón único), de la densidad ósea o del consumo máximo de oxígeno. Aunque las respuestas definitivas posiblemente estén por llegar, sí parecen existir cinco pilares básicos sobre los que se asienta la capacidad de reserva e interacción con el ambiente que rodea al anciano, y que por lo tanto su alteración predispone a la fragilidad: función musculoesquelética, capacidad aeróbica, función cognitiva y neurológica, reserva nutricional y capacidad visual. Los cinco tienen en común que disminuyen con el envejecimiento y la enfermedad, son predictores de pérdida funcional y muerte, y pueden ser modificados en alguna medida por programas de intervención. Sobre ellos van a actuar factores sumatorios como el envejecimiento, procesos crónicos, la aparición de enfermedades agudas, o la hospitalización (en diversos estudios longitudinales se ha mostrado como el factor más importante: una de cada tres personas mayores de 65 años se deteriora tras un ingreso hospitalario). No hay que olvidar las situaciones de riesgo desde el punto de vista social. 5. Previamente a la pérdida de la capacidad de reserva, la erosión por el envejecimiento hace que se altere la homeostasis del medio interno. Existen evidencias indirectas in vitro e in vivo que apuntan a que durante la fase postmadurativa se produce un incremento exponencial de la intensidad de la lesión y un declinar de la capacidad de reparación, sin seguir un patrón establecido. En la actualidad empieza a cobrar importancia la existencia de biomarcadores de fragilidad y deterioro funcional en humanos y se ha demostrado relación entre el estrés oxidativo y el deterioro funcional a nivel experimental y en ancianos. También se han desarrollado instrumentos para detectar la fragilidad en distintos ámbitos: investigación (test de equilibrio de Guralnik, get up and go cronometrado, prueba de esfuerzo submáxima, etc.), hospitalización (HARP, Yale-New Haven) y atención primaria (cuestionario de Barber, Moore, etc). Prevención de la fragilidad La prevención debe ir encaminada a mantener la capacidad de reserva y por tanto a: aumentar la actividad física (el ejercicio mejora la capacidad musculoesquelética y aeróbica del individuo y hay una alta incidencia de sedentarismo entre los ancianos); rehabilitación en aquellos ancianos frágiles; práctica de dietas completas y equilibradas; tratamiento eficaz de los problemas sensoriales (visuales y auditivos); diagnóstico y tratamiento precoz del deterioro cognitivo; y otras intervenciones para la prevención de enfermedades como pueden ser las campañas de vacunación, el control de los factores de riesgo vascular o la eliminación de hábitos tóxicos. Pero para todo ello es fundamental, que los profesionales que prestan atención al anciano, incluyan en el día a día la evaluación de la fragilidad, para poder identificar a todos aquellos ancianos de riesgo. Bibliografía Juan Antonio Avellana Zaragoza. Geriatra, coordinador de la Unidad de Geriatría del Hospital de la Ribera (Alzira). |
«La fragilidad biológica señala una menor adaptabilidad a los cambios que se suceden en el ambiente interno y externo»
«Llegar a comprender los mecanismos que producen la fragilidad y el deterioro funcional y como evitarlo o retrasarlo podría mejorar la calidad de vida de los ancianos manteniendo su autonomia»
«Una de cada tres personas mayores de 65 años se deteriora después de un ingreso hospitalario» |
