Hacia la recuperación

Actualmente, los tratamientos con mayor grado de evidencia para la dependencia del alcohol son aquellos que, sobre una base cognitivo-conductual, conforman programas multidisciplinares, que incluyen dimensiones psicológicas, sociológicas y médicas. Sin embargo, no siempre se alcanza la recuperación. El porcentaje de abandonos y recaídas es elevado a lo largo del proceso y no siempre se consigue un estado de bienestar adecuado. Este artículo destaca algunos complementos o técnicas que podrían añadirse a los tratamientos más habituales para potenciar el cambio comportamental, teniendo en cuenta los resultados a largo plazo. Así, refleja la importancia de considerar la recuperación como la culminación del proceso de cambio en una mejora de la salud, del bienestar y en la autodirección de los propósitos vitales, más allá de la abstinencia.

Palabras clave: trastorno por uso del alcohol, tratamiento cognitivo conductual, motivación, control inhibitorio, recuperación.

Introducción

El manejo de las adicciones requiere un enfoque biopsicosocial, cuyo objetivo sea el bienestar del paciente y que tenga en cuenta sus características individuales, sociales y biológicas. Estos modelos consideran la recuperación de las personas dependientes del alcohol no solo como la consecución de la abstinencia, sino también como la culminación del proceso de cambio voluntariamente mantenido en el estilo de vida, que conlleva mejoras en la salud, el bienestar y la autodirección de sus propósitos vitales.

La complejidad de este abordaje se deriva de la variabilidad de factores que influyen en el desarrollo de una adicción, diferentes para cada persona, tales como sus experiencias vitales, sus características neurobiológicas y su capacidad de afrontamiento. La capacidad que tenga la persona para resolver estos aspectos dará lugar a la elevada heterogeneidad que nos encontramos en la clínica diaria en cuanto a sintomatología, tratamientos y niveles de eficacia. Así, existen múltiples abordajes terapéuticos cuyos objetivos se fijan en relación con la demanda y la variabilidad individual, pero que suelen incluir intervenciones procedentes de enfoques farmacológicos, cognitivo-conductuales o psicosociales. Entre los objetivos de estos tratamientos suele encontrarse proporcionar a las personas dependientes habilidades cognitivas y conductuales para modificar sus conductas problemáticas y reducir el riesgo de recaída, para que estos cambios sean perdurables en el tiempo, ya sea con el mantenimiento de la abstinencia o con la reducción del daño. Sin embargo, los resultados, aunque contrastados, son relativamente heterogéneos (Carroll y Kiluk, 2017). Aunque el tratamiento farmacológico o el abordaje psicosocial están ampliamente extendidos, este texto se va a centrar específicamente en algunas de las cuestiones relevantes para el abordaje psicológico de los trastornos por uso de alcohol.

Psicoterapias para el cambio comportamental

Según las teorías conductuales clásicas, una persona se inicia en el consumo buscando el refuerzo positivo que da la sustancia; sin embargo, cuando comienza la dependencia, este consumo se mantiene por refuerzo negativo (alivio del malestar), a pesar de las consecuencias perjudiciales.

Esta relación entre sustancia y conducta está mediada por procesos cognitivos, emocionales, alostáticos y sociales, que interactúan modificando el comportamiento de la persona y variando el peso de su influencia a lo largo del curso de la dependencia. De este modo, en función del proceso que esté más alterado, la intervención terapéutica se enfocará más en uno u otro, y determinadas técnicas serán preferentes frente a otras (Campbell et al., 2018). Por ejemplo, en las etapas iniciales del proceso de desintoxicación, para abordar el síndrome de abstinencia se recurriría a la intervención farmacológica, y para abordar el deseo de consumo, al control atencional o al control conductual mediante técnicas de modificación de conducta. Además, si existe un desequilibrio emocional, se podría recurrir a técnicas de reconocimiento y regulación emocional.

Según las teorías conductuales clásicas, una persona se inicia en el consumo por el refuerzo positivo que le proporciona la sustancia. Cuando se establece la dependencia de esta, el consumo se mantiene por refuerzo negativo (para aliviar el malestar), a pesar de que conlleve efectos perjudiciales para la persona y su entorno. / Foto: David Goehring

Sin duda alguna, el proceso terapéutico se inicia cuando hay cierta intención de cambio. Esta surge como consecuencia del reconocimiento de las consecuencias negativas del consumo y de la intención de modificación de los hábitos que conlleva. Para ayudar al paciente en este proceso, las intervenciones psicoterapéuticas buscan promover cambios y logros en distintas áreas de la vida de las personas, y así potenciar la motivación, mejorar las habilidades de afrontamiento, proporcionar alternativas de refuerzo o promocionar el apoyo social. Para una revisión amplia y detallada sobre las intervenciones psicológicas véase Cortés et al. (2018), donde además puede consultarse el grado de evidencia de cada una de las técnicas y componentes reseñados.

Intervenciones basadas en la modificación de la motivación

Los programas de motivación para el cambio, basados en el modelo transteórico de Prochaska y Diclemente (1986), impulsan el cambio intencional del comportamiento. Se considera que, a la hora de plantear un cambio comportamental, un individuo puede pasar por una serie de fases (estadios de cambio): precontemplación, contemplación, preparación para la acción, acción y mantenimiento. La evolución durante el cambio no es lineal: es posible que, a lo largo del proceso, el individuo pase varias veces por la misma fase, antes de ser capaz de mantener un cambio significativo de forma estable. Así, el individuo transita por las fases desde un punto de vista activo, y el terapeuta emplea diferentes técnicas, de forma ecléctica, para facilitar que se produzcan los procesos de cambio deseados. Estos procesos hacen referencia a las diversas actividades llevadas a cabo por el individuo que le hacen progresar de un estadio a otro. Por ejemplo, el aumento de concienciación, la reevaluación ambiental y personal (darse cuenta de cómo el comportamiento no saludable afecta a uno mismo y a otros) o la autoliberación (creer en la habilidad de uno para cambiar y comprometerse con el cambio), pero también el control estimular o el manejo de contingencias (recompensa o castigo para aumentar o disminuir el comportamiento), y la búsqueda de relaciones de ayuda. Además, el cambio necesario para cada persona puede situarse en diferentes niveles o «capas de profundidad»: síntoma/situación (patrón de consumo, y factores micro y macroambientales), cogniciones desadaptativas (expectativas, creencias, evaluaciones…), conflictos interpersonales actuales (hostilidad, asertividad…), conflictos sistémicos/familiares (redes de apoyo, problemas legales…) y conflictos intrapersonales (autoestima, personalidad, etc.). Considerando esto, el terapeuta emplea diferentes técnicas que inciden en el nivel de cambio que la persona necesita, para facilitar los procesos de cambio y avanzar en los estadios motivacionales.

En todo este proceso se considera que la recaída es una etapa más o un retroceso a una etapa anterior, consecuencia de un deficiente manejo de los problemas que puedan surgir una vez establecida la abstinencia; la experiencia de estados negativos (emociones, conflictos interpersonales, estados físicos y fisiológicos negativos) es su causa más frecuente. Para prevenirla se trabaja con la identificación de situaciones, pensamientos y estados afectivos que preceden el posible consumo, y con el desarrollo de técnicas de afrontamiento adaptativas, como, por ejemplo, el entrenamiento en asertividad o en habilidades sociales. Todo ello supone capacitar a la persona en la identificación y el control de los factores de riesgo que puedan precipitar el consumo.

«El proceso terapéutico se inicia cuando hay intención de cambio, que surge con el reconocimiento de las consecuencias negativas del consumo»

Los procesos de cambio requeridos no son los mismos a lo largo del tratamiento. Mientras que el aumento de concienciación o la reevaluación ambiental son adecuados durante toda la intervención, el manejo de contingencias y el control estimular son adecuados en las etapas de acción y mantenimiento. En consecuencia, las herramientas terapéuticas deben ser empleadas de forma selectiva; por ejemplo, la psicoeducación sería correcta para el aumento de conciencia del problema, para el control estimular, o promover la liberación social, y el entrenamiento en asertividad puede potenciar el manejo de contingencias o el contracondicionamiento, a la vez que ser útil en la prevención de recaídas.

A pesar de que se conoce la eficacia de las intervenciones propuestas en los párrafos anteriores, estas no llevan con seguridad al éxito terapéutico y muchos de los pacientes experimentan una recaída en el primer año de seguimiento. De hecho, McQueen y colaboradores comprobaron que las intervenciones breves de carácter cognitivo-conductual llevadas a cabo en el hospital (tres o cuatro sesiones cuyo objetivo es modificar creencias o constructos relacionados con la problemática, así como secuencias repetitivas relacionadas con esta) eran moderadamente eficaces en torno a los seis meses, pero su efecto más allá del año desaparecía (McQueen et al., 2011). Por su parte, las intervenciones motivacionales (basadas en la entrevista motivacional) mostraban un nivel de eficacia bajo a corto plazo y significativo a largo plazo (Smedslund et al., 2011). Más allá de las razones metodológicas para la falta de éxito, el fracaso terapéutico puede deberse a varias causas, como la dificultad en la autorregulación emocional, fundamental en el manejo del deseo o craving; al manejo de las diferentes fuentes de estrés que actúan como potentes variables precipitantes o potenciales situaciones de riesgo, o a la dificultad del individuo para ejercer un control inhibitorio del consumo en esas situaciones de riesgo.

Regulación emocional en la dependencia del alcohol

Las emociones juegan un papel especialmente relevante tanto en el establecimiento de la dependencia como en el proceso de recuperación. El individuo obtiene un estado afectivo positivo en relación con el consumo de la sustancia, al que se habitúa con el consumo continuado, lo cual da lugar a una reacción afectiva opuesta, que busca alcanzar el equilibrio emocional. La búsqueda del equilibrio hace que se eleve el umbral de activación emocional, de forma que las experiencias cotidianas dejan de generar emociones positivas, y solo el consumo logra elevar los niveles emocionales. Una evidencia de que ese desajuste emocional puede relacionarse con las recaídas en el consumo puede obtenerse de la medición del reflejo de sobresalto. El reflejo de sobresalto es una contracción muscular refleja de los músculos faciales, provocada por un estímulo repentino e intenso. Se ve influenciada por factores como el estado emocional, la atención, o la actividad mental, pero es ajena al control voluntario. Por tanto, una modulación afectiva del reflejo de sobresalto puede ser utilizada para evaluar la valencia emocional de los estímulos, es decir, si los estímulos son considerados por el individuo como agradables (valencia positiva) o desagradables (aversivos, o con valencia negativa).

El reflejo de sobresalto será mayor ante estímulos aversivos y menor con la presentación de estímulos placenteros. Se ha demostrado que los estímulos relacionados con el consumo provocan un reflejo de sobresalto atenuado, por lo que tendrían una valencia positiva muy elevada, incluso después de la abstinencia. Tanto es así que se ha empleado como predictor de recaída, ya que se ha evidenciado una relación significativa entre tener un reflejo de sobresalto muy atenuado ante el alcohol antes del tratamiento y la posibilidad de recaída después de doce semanas de intervención. Es decir, los pacientes dependientes del alcohol continúan asignando un valor muy elevado de reforzador a esta sustancia, incluso después de la abstinencia, lo que indica que el sistema de valencias apetitivas continúa alterado tres meses después (Jurado-Barba et al., 2015). En esa misma línea, la modulación afectiva del reflejo de sobresalto obtenida basalmente ante el alcohol puede predecir un patrón de consumo dependiente hasta cuatro años después. Es más, las personas que posteriormente fueron dependientes parecen mostrar niveles de reflejo de sobresalto atenuados ante todas las valencias, lo que implicaría una baja reactividad psicofisiológica incluso ante los estímulos aversivos, y, por tanto, una evidencia de las dificultades en la modulación emocional (Jurado-Barba et al., 2017).

Este tipo de resultados pone en evidencia que es necesario poner en marcha durante el tratamiento un entrenamiento en regulación emocional que ayude a la persona a identificar los estados emocionales, para darles una respuesta adaptativa, evitar la recaída y reconstruir el sistema de recompensa.

Control inhibitorio en la dependencia del alcohol

Desde los modelos procedentes de la neurociencia, se propone que en la base de la conducta dependiente se encuentran mecanismos de neuromodulación que ocasionan la sensibilización del sistema de recompensa cerebral y facilitan una conducta de acercamiento a la sustancia, en ausencia de un adecuado control inhibitorio frontal. Así, dan lugar a una conducta compulsiva que, lejos de provocar emociones positivas, genera un estado emocional negativo. Los modelos duales explican que esta conducta de acercamiento, en apariencia irracional, puede detenerse poniendo en marcha un sistema reflexivo guiado por objetivos, siempre y cuando esta capacidad inhibitoria esté preservada. Por lo tanto, proponen abordar algunos de los mecanismos implícitos que regulan el balance reflexivo/reactivo durante el tratamiento: 1) el sesgo atencional hacia la sustancia; 2) la formación de patrones conductuales en relación con la sustancia, y 3) las tendencias de acción desencadenadas por la sustancia. El trabajo sobre estos tres mecanismos cognitivos podría dotar a la persona de estrategias para consolidar los cambios realizados a lo largo del proceso terapéutico y, así, poder emplear técnicas adquiridas durante la terapia que les ayuden a controlar la dirección de los recursos atencionales. Por ejemplo, mediante el control estimular (prestando atención a otro tipo de estímulos) o evitando situaciones de riesgo (no entrar en los bares). Pero también podría ayudar a generar un patrón de conducta alternativo que poner en marcha cuando aparecen los estímulos relacionados con el alcohol; por ejemplo, realizar una actividad elegida de forma específica para cada persona, como podría ser alguna práctica deportiva.

Participar en programas basados en la ayuda mutua, el reforzamiento comunitario y la colaboración con el entorno sanitario puede suponer la vía hacia la recuperación de personas con trastorno por uso de alcohol./ Foto: Rudamese

En relación con la modificación de las tendencias de acción, Wiers y colaboradores desarrollaron un entrenamiento para potenciar la capacidad de regulación del sistema reflexivo, denominado «tarea de aproximación/evitación del alcohol» (A-AAT en sus siglas en inglés), que consiste en generar tendencias de evitación ante estímulos relacionados con el consumo (Wiers et al., 2011). Aplicando este complemento terapéutico encontraron que aquellos pacientes que recibieron A-AAT mostraron un año después menor número de recaídas y cambios neurofuncionales, con una menor activación de la amígdala y una reducción de la activación en el córtex medial prefrontal, lo que reducía la actividad mesolímbica, relacionada con la presencia de craving. Así, concluyeron que el A-AAT potenciaba los efectos de la terapia. Además, estos cambios funcionales correlacionaban significativamente con la reducción en las tendencias de aproximación conductual a la sustancia (Wiers et al., 2015), lo cual se interpretaba como una mejora en el control de las conductas automáticas.

«Las emociones juegan un papel relevante tanto en el establecimiento de la dependencia como en el proceso de recuperación»

El efecto del A-AAT puede verse potenciado si se realiza durante la activación de la huella mnésica relacionada con el consumo, es decir, activando el recuerdo del consumo (y de todo lo que implica además de este: el patrón de comportamiento, el deseo…), para después inducir una conducta de evitación, de forma que el patrón conductual provocado por el alcohol se contracondicione. Martínez-Maldonado y colaboradores (2020) expusieron a un grupo de pacientes dependientes del alcohol al entrenamiento en A-AAT en un contexto de actualización de la huella mnésica del consumo. Para ello, los pacientes entorno a los ocho meses de abstinencia recibían el entrenamiento en A-AAT después de haber visionado un vídeo neutro o un vídeo relacionado con el alcohol. Después de la intervención, solo el grupo de pacientes que visionaba el vídeo de alcohol antes del entrenamiento mostraba cambios postratamiento en el patrón de oscilaciones cerebrales en alfa (ondas de 8-12 Hz relacionadas con la activación cortical, mecanismos de alerta y de inhibición activa) y en su tendencia de aproximación/evitación, lo que podría ser una evidencia de un proceso de reorganización de la actividad cerebral. Esto sugiere que quizás el entrenamiento en evitación por sí solo no sea suficiente para restablecer los niveles de actividad cerebral y sea necesario llevarlo a cabo en un contexto de actualización de la memoria relacionada con el consumo. Así, las técnicas de exposición con planificación de respuesta alternativa podrían ser especialmente útiles en el fortalecimiento del control inhibitorio. Sin embargo, las técnicas de exposición, en la patología que abordamos, no suelen llevarse a cabo por los riesgos que suponen. Para dar respuesta a ello, se ha empleado la realidad virtual que permite la implementación de técnicas de exposición, con prevención de respuesta, en entornos seguros, y con un nivel de activación y realismo que potencie los resultados y amplíe la generalización de las estrategias aprendidas, con resultados prometedores.

La recuperación a largo plazo

El proceso de recuperación es especialmente complejo y para que tenga éxito es necesario comprender la recuperación como la consecución del bienestar, más allá de la presencia de síntomas, es decir, se requiere un planteamiento centrado en la solución, en lugar de focalizado en la patología. En esta línea, se han planteado diferentes definiciones de este concepto por diversas organizaciones que, pese a las sutilezas que las diferencian, coinciden en que la recuperación es un proceso de cambio voluntario (autodirigido) gracias al cual se maximiza la salud (física y psicológica), la calidad de vida y la participación en la sociedad, lo que conlleva una mejora en el bienestar del individuo (Kelly y Hoep­pner, 2015).

Así pues, aunque las nuevas definiciones incluyen la abstinencia, no se considera equiparable a la recuperación, pues esta es un proceso más complejo, lo que requiere la inclusión de la continuación de cuidados en los programas terapéuticos, casi desde el inicio, por medio de la inclusión de otro tipo de agentes como las asociaciones de pacientes. Para ello, habría que potenciar cuatro áreas relevantes: la salud (abstinencia y capacidad de tomar decisiones que apoyen el bienestar físico y emocional), el hogar (lugar estable y seguro donde vivir), el propósito en la vida (actividades diarias significativas) y la participación en la comunidad (redes sociales y relaciones que brinden apoyo) (National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2016). Con este objetivo, surge Ayúdate-Ayúdanos de la Federación (FACOMA, 2016), que se compone de un programa de continuación de cuidados basado en la ayuda mutua, con reforzamiento comunitario y en colaboración con el entorno sanitario u hospitalario. En este programa los pacientes están en tratamiento una media de seis-siete años, en los que se emplean las técnicas adecuadas para el momento que atraviesa el individuo, pero con un objetivo final de recuperación en el sentido expuesto previamente. Durante los dos primeros años, el tratamiento se desarrolla en el entorno hospitalario, pero desde el primer momento se anima a los pacientes a que participen en FACOMA. Allí reciben apoyo para ellos y para sus familias, y se promueve la adquisición de un estilo de vida saludable, que facilite el crecimiento personal, la recuperación de valores y la reinstauración de las necesidades.

«La recuperación es un proceso de cambio voluntario gracias al cual se maximiza la salud, la calidad de vida y la participación en la sociedad»

Durante etapas más tardías del proceso terapéutico, o durante etapas a largo plazo desde el inicio de la abstinencia, el empleo de técnicas procedentes de la psicología positiva posibilita el acceso activo a un nuevo proyecto de vida, que permita que a largo plazo la persona haya reconstruido su autoimagen, su autoestima, acepte las emociones tanto positivas como negativas y, por tanto, alcance el bienestar físico y psicológico propio de la recuperación.

Los resultados de este enfoque muestran como a los dos años del tratamiento conjunto hay un mayor número de meses acumulados de abstinencia, menor tasa de abandono, menores niveles de ansiedad y un aumento del sentido de la vida. De hecho, la tasa de recaída para el grupo de ayuda mutua oscila entre el 29 y el 38 %, mientras que para aquellos que no participan del programa varía desde el 60-70 % (Rubio et al., 2018).

Conclusiones

Una propuesta de tratamiento integradora parece necesaria para alcanzar la recuperación, o el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Ello supone la secuenciación de técnicas, desde un punto de vista ecléctico, en la que las características de cada etapa combinen el manejo tradicional con la potenciación del control inhibitorio, la regulación emocional, y la generación de nuevos reforzadores con técnicas procedentes de la psicología positiva, que permitan el crecimiento en valores, faciliten la reconstrucción del individuo y lo acerquen al bienestar que supone la recuperación. Este abordaje biopsicosocial podría promover cambios a largo plazo no solo en la conducta y las cogniciones que la acompañan, sino también en los mecanismos neurales subyacentes, y así consolidar la recuperación del individuo.