La ciencia de la diferencia

La invisibilidad de las mujeres en las ciencias de la salud

Las mujeres han permanecido invisibles para las ciencias de la salud hasta finales del siglo xx, ya que no formaban parte de las cohortes de investigación estudiadas. Gracias al esfuerzo de diversos grupos de investigadoras feministas se ha podido visualizar la necesidad de cambiar estos paradigmas. Pero si bien la perspectiva de género ha permitido investigar aspectos de la ciencia desconocidos, a veces el género ha contribuido a invisibilizar la salud de las mujeres. Para que las mujeres sean tratadas con igualdad, han de ser reconocidas en sus diferencias, precisamente para poder defender los derechos a la vida con calidad. La ciencia de la diferencia debería formar parte de la investigación y docencia dentro de todas las especialidades de las ciencias de la salud.

Palabras clave: género y salud, morbilidad diferencial, perspectiva de género, igualdad, diferencias.

Las mujeres tienen órganos que no sienten como suyos, cuyas funciones les son ajenas y de los que disponen los entendidos en el terreno que sea.

(Sau, 2000, p. 49)

La invisibilidad de la diferencia

«La salud de las mujeres se ha estudiado y valorado solo como salud reproductiva, y este enfoque ha impedido abordarla desde una perspectiva integral»

La ciencia médica ha nacido principalmente en los hospitales, donde la mayoría de patologías son agudas y de predominio masculino. Las quejas, el malestar y el dolor de las mujeres no se han podido visibilizar, y hasta finales del siglo xx no se empezó a estudiar si existían diferencias en las patologías de mujeres y hombres. La salud de las mujeres se ha estudiado y valorado solo como salud reproductiva, y este enfoque ha impedido abordarla desde una perspectiva integral.

En el terreno de la investigación de las diferencias en mortalidad y morbilidad entre mujeres y hombres, Lois Verbrugge (1985) fue la pionera, la que empezó a analizar y a demostrar que existían diferencias en las enfermedades que con más frecuencia afectaban a unos y otras, señalando la mayor prevalencia de enfermedades crónicas y utilización de los servicios sanitarios entre el sexo femenino. Su mayor contribución fue demostrar que el nivel más pobre del estado percibido de salud entre las mujeres, respecto a los hombres, se debía a riesgos adquiridos y a aspectos psicosociales como el sedentarismo, el paro y el estrés físico y mental, más que a diferencias biológicas innatas.

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La ciencia médica, que había postulado que estudiar al varón era estudiar al ser humano, ha tenido que reconocer que existen diferencias entre mujeres y hombres en la forma de enfermar, de manifestarse los síntomas, en las causas del dolor, en la prevalencia de determinados diagnósticos y en la metabolización de fármacos. / Francisco Osorio

Estos y otros descubrimientos han llevado a la ciencia médica, que había postulado que estudiar al varón era estudiar al ser humano, a cambiar sus paradigmas y empezar a reconocer que existen diferencias entre mujeres y hombres en la forma de enfermar, de manifestarse los síntomas, en las causas del dolor, en la prevalencia de determinados diagnósticos y en la metabolización de fármacos, que tienen formas diferentes de actuar según el sexo biológico o según interaccionan con la fase del ciclo menstrual. Hasta el año 1990 la mayoría de los trabajos de investigación en todas las áreas de las ciencias de la salud no incluían mujeres en sus cohortes de investigación. Al no existir trabajos que incluyeran mujeres en las investigaciones, no se tuvieron en cuenta los aspectos biológicos, clínicos, psicológicos, sociales, culturales y medioambientales de las diferencias entre mujeres y hombres.

Así pues, los sesgos en investigación y docencia se inician con la ausencia de mujeres en las cohortes de investigación. En los estudios no se valoran las condiciones de vida y trabajo ni la sobrecarga psicosocial de las mujeres. Por ejemplo, en los análisis de la evolución de patologías se analizan mujeres en abstracto, mujeres de las que se desconoce si tienen hijos, familia, son cuidadoras o viven sometidas a situaciones de estrés. Existía y existe una ausencia de investigación en morbilidad diferencial, evolución de las enfermedades y efecto diferencial de los tratamientos. Como vemos, los sesgos de género en medicina se perpetúan de múltiples formas, y los estereotipos de género se mantienen tal como se describe en detalle en Mujeres, salud y poder (Valls-Llobet, 2009).

El esfuerzo de las investigadoras feministas

Varias investigadoras feministas en el mundo prepararon el camino con diversos trabajos desde los años ochenta a los noventa en el siglo pasado para cambiar la investigación y la docencia de las ciencias de la salud. Además de la citada Lois Verbrugge, destaca Sue V. Rosser, que ya publicó un primer libro en el año 1986 sobre cómo deberíamos enseñar ciencia y salud desde una perspectiva feminista. Abogaba por cambiar tanto el objeto de estudio como la perspectiva de los sujetos que investigan:

Las ciencias de la salud han de ser formuladas desde otra perspectiva que no sea la del hombre blanco del mundo desarrollado […]. Las ciencias de la salud han de analizarse con el género como una categoría de análisis, una perspectiva interdisciplinar, y la perspectiva cultural, de clase, y de raza.

(Rosser, 1986, p.107)

Esta fue una de las primeras aportaciones del feminismo en la ciencia de la salud. Rosser valoró y reconoció el papel que podía representar en el enfermar o en el consumo de fármacos la clase social, la etnia, y las diferencias entre mujeres y hombres, y entre las mismas mujeres según edad y condiciones de trabajo. Se pasaba del estudio de entes abstractos a concretar el entorno de las personas estudiadas.

En la década de los noventa un movimiento internacional de investigadoras impulsó la inclusión de las mujeres en los ensayos clínicos. El primer paso lo dio la cardióloga norteamericana Bernardine Healy, que en 1993, cuando dirigía los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH), promovió una primera ley que impedía destinar fondos públicos de investigación a los trabajos que no incluyeran mujeres y que no tuvieran en cuenta las diferencias de etnias (Freedman et al., 1995).

Tras estos primeros pasos, con dificultades pero con fuerza, se va introduciendo la perspectiva de género en la investigación médica y en la asistencia sanitaria. En la revista JAMA (Journal of the American Medical Association), Vivian W. Pinn (2003) afirma que la investigación de la salud de las mujeres ha sobrepasado los límites que la encerraban solo en los órganos y hormonas relacionados con la reproducción. Además concluye que cada vez más la asistencia sanitaria se ha de basar en las diferencias biológicas que comporta el sexo y las influencias del género en los factores de conducta, geográficos, culturales, económicos y sociales.     

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La ciencia médica ha nacido principalmente en los hospitales, donde la mayoría de patologías son agudas y de predominio masculino. Hasta finales del siglo XX no se empezó a estudiar si existían diferencias en las patologías de mujeres y hombres. / Jesús Císcar

En la discusión sobre cómo abordar una ciencia que visibilice las diferencias integrando las condiciones sociales y las diferencias biológicas, la bióloga Evelyn Fox Keller deconstruyó muchos de los paradigmas estereotipados en las ciencias de la salud, como el papel del óvulo y el espermatozoide en la reproducción. Los que describieron con imaginación al espermatozoide aguerrido atravesando barreras y escalando vaginas no observaron los cambios metabólicos que se daban en el óvulo al mismo tiempo y que permitían el sustrato necesario para la formación del embrión. Para Keller (2004) el impacto del feminismo en la ciencia no debería basarse en esencias de feminidad: «Mi objetivo no es hacer una ciencia más subjetiva o más “femenina”, sino hacerla más verdaderamente objetiva, y, necesariamente, “libre de género”» (p. 7)

Para empezar, probablemente tendremos que encontrar nuevos lenguajes para definir los sexos y las diferencias individuales entre los mismos. Así, Anne Fausto-Sterling (2006) define cinco sexos: hombre, mujer, herms (personas nacidas con un testículo y un ovario), merms (nacidas con testículos pero también con indicios de genitales femeninos) y ferms (nacidas con ovarios pero con algunos aspectos de la genitalidad masculina). Se considera que entre un 1,7% y un 4% de las personas nacen intersexuales.

Anne Fausto-Sterling ha estudiado a fondo si existen diferencias neurológicas entre mujeres y hombres, en especial con el ejemplo del doble tamaño del cuerpo calloso entre muchas mujeres respecto al de los hombres. ¿Es una diferencia real o una diferencia de percepción? ¿Tiene relación el desarrollo neurológico con el hecho de que hasta la actualidad las madres hablan a sus pequeños varones, los tocan y los mueven mucho más que a las niñas, provocando una mayor estimulación psicomotriz? Para Fausto-Sterling establecer actualmente diferencias demasiado estereotipadas puede obedecer a la necesidad de encontrar explicaciones fáciles y normalizadoras sobre la supuesta inferioridad de mujeres y de otras etnias. Nuevas investigaciones pueden dar más luz sobre las diferencias de los cerebros humanos según el sexo, como el estudio efectuado en 1.400 hombres y mujeres (Joel et al., 2015) para observar si existían diferencias anatómicas por razón de sexo. Los autores concluyen que, en esta muestra y con la metodología actual, se observa variabilidad entre individuos del mismo sexo y no grandes diferencias entre mujeres y hombres.

Quedan muchas preguntas abiertas, pero creo que las diferencias entre sexos solo serían interpretadas como inferioridad por investigadores misóginos con mentes ya sesgadas. Sabemos ya en este momento que los cerebros humanos se desarrollan en interacción con el entorno y que este desarrollo puede modificarse en positivo o detenerse en relación con la nutrición o la calidad del medio ambiente –en cuanto a la contaminación del agua, el aire, los alimentos, y la exposición a campos electromagnéticos.

portada Ciencia y feminismo

En Ciencia y feminismo Sandra Harding señala cómo el diseño y la interpretación de las investigaciones se han desarrollado de forma sesgada a favor del género masculino. / Editorial Morata

¿Existe una esencia en la ciencia de la diferencia?

Sandra Harding, en su libro ya clásico Ciencia y feminismo, se pasea por las contradicciones de género dentro de las ciencias, y por el androcentrismo en la biología y las ciencias sociales, señalando de qué forma se utiliza la ciencia al servicio de proyectos clasistas, sexistas, racistas, homófobos, o cómo el diseño y la interpretación de las investigaciones se han desarrollado, una y otra vez, de forma sesgada a favor del género masculino.

Cuando empezamos a teorizar nuestras experiencias durante el segundo movimiento de la mujer, hace solo una década y media, sabíamos que nuestra tarea sería difícil aunque estimulante. Pero dudo que ni en nuestros sueños más disparatados hubiésemos imaginado que tendríamos que reinventar la ciencia y la misma teorización para dar sentido a la experiencia social de las mujeres.

(Harding, 1996, p. 217)

La aportación del feminismo a las ciencias sociales y a las ciencias de la salud no se ha limitado solo a hacer visibles las relaciones ocultas o desenmascarar conclusiones tendenciosas, sino que la forma de investigar también se ha puesto en cuestión (Díaz, 2002).

Introducir el sexo y el género en la ciencia biomédica

La investigación en todos los ámbitos de la salud, desde la investigación básica de biología celular y molecular hasta la investigación en neurociencias, no ha tenido en cuenta las diferencias y precisa de una metodología adecuada para estudiarlas. Esta metodología está en fase de investigación también. En este sentido es preciso destacar los trabajos de la Universidad de Stanford, que, bajo la dirección de Londa Schiebinger, ha creado una plataforma para el estudio de las diferencias de sexo y género y la innovación: Gendered Innovations.

Las universidades deben realizar esta tarea de análisis diferencial por sexo y género, pero en la investigación biomédica básica también deberemos reflexionar sobre las condiciones de la investigación. Si investigamos sobre líneas celulares de cáncer, ¿se tiene en cuenta si existen diferencias en las células, según si derivan de un hombre o de una mujer? Si investigamos con células in vitro, aisladas, ¿podemos deducir que tendrán igual comportamiento que las células dentro del ser humano mujer u hombre interaccionando con sus propias células y hormonas y con las condiciones de estrés?

El grupo de investigación canadiense en el que participan Karen Messing y Donna Mergler, del Centro de investigación interdisciplinaria sobre bienestar, salud, sociedad y medio ambiente (CINBIOSE), nos propone reflexionar en cada paso de la investigación, y que todo el equipo desarrolle sus conocimientos sobre sexo y género. En definitiva, siempre se deberían discutir las posibles implicaciones sexo/género de nuestros hallazgos (Ritz et al., 2014).

Para valorar la calidad de la introducción de sexo y género en los trabajos de investigación en salud, un equipo de investigadoras de la Universidad de Zaragoza ha desarrollado un cuestionario que consta de cerca de veinte preguntas para abordar la perspectiva de género en todo el proceso de investigación (Tomás et al., 2014).

¿Cómo se manifiestan los estereotipos de género en la ciencia medica clínica?

Son muchas las formas en que la medicina clínica actual sesga la visibilidad de los diagnósticos más prevalentes entre las mujeres a lo largo de toda su vida: desde el desconocimiento de los trastornos de la menstruación en la adolescencia hasta la magnificación de las consecuencias del hecho natural de la menopausia, junto con la aparición de patologías crónicas que producen dolor y que son más frecuentes entre las mujeres (Valls-Llobet, 2006).

Existen creencias en el inconsciente de muchos profesionales de salud que sesgan la claridad del abordaje del proceso de diagnóstico y tratamiento de muchas patologías. Se invisibilizan los diagnósticos suponiendo que los riesgos y morbilidad de hombres y mujeres son iguales, cuando en muchos casos son diferentes y, por el contrario, se considera que existen diferencias biológicas o psicológicas cuando hay similitudes. En el caso de la asistencia a mujeres es más probable que las quejas o los síntomas sean consideradas psicosomáticos y se medicalice con ansiolíticos y antidepresivos en primera consulta. Es frecuente también que se minimice o maximice la patología femenina y los resultados de las analíticas de laboratorio, sin base científica, y que se ejerza un paradigma reduccionista de etiologías o cruce incorrecto de causa-efecto.

Tampoco se tiene en cuenta que hay riesgos y efectos tóxicos que son diferentes entre mujeres y hombres. El cuerpo de las mujeres es el primer bioacumulador químico ambiental (pesticidas, disolventes, derivados de plásticos, hidrocarburos de coches) por su mayor contenido en grasa.

Avances de los últimos quince años

«La  investigación en todos los ámbitos de la salud no ha tenido en cuenta las diferencias y precisa de una metodología adecuada para estudiarlas»

Desde finales del siglo XX hemos apreciado como un avance significativo la incorporación de la perspectiva de género en la docencia de muchas universidades y en las políticas públicas. Buen ejemplo de estas últimas son las resoluciones adoptadas por el Parlamento ­Europeo sobre la situación de la salud de las mujeres en la Comunidad Europea (recogidas en el Diario Oficial de las Comunidades Europeas del 21 de junio de 1999), que se apoyan en las conclusiones del Primer Congreso Internacional sobre Mujeres, Trabajo y Salud, celebrado en Barcelona en 1996. En dichas resoluciones se habla de la especificidad de los problemas de las mujeres y de las diferencias que existen en salud, y que por lo tanto la política sanitaria requiere también de un tratamiento diferencial. Así, se recomienda a los estados miembros que tengan en cuenta estos problemas tanto en los análisis de salud como en las acciones a desarrollar en el futuro.

Una excelente noticia para poder mirar el futuro con un cierto grado de esperanza es el plan estratégico de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos para la investigación de las diferencias sexo/género (NIH Strategic Plan for Women’s Health Research), dentro de Moving Into the Future with New Dimensions and Strategies: A Vision for 2020 for Women’s Health Research de la Oficina de los NIH para Investigaciones sobre la Salud de la Mujer (ORWH) (Tingen, Nangel y Clayton, 2013).

Ciencia de las diferencias

Si no se recibe apoyo de los servicios sanitarios empoderados con la ciencia de la diferencia, es muy difícil, y para algunas mujeres casi imposible, cambiar actitudes y valores en un cuerpo cansado, agotado, por la doble jornada o por las microviolencias en la vida, en el trabajo y en las relaciones personales, o por las carencias nutricionales o las disfunciones endocrinológicas, las menstruales y las provocadas por el medio ambiente o la medicalización excesiva del cuerpo. Para darles soporte real la ciencia médica debe tener en cuenta las diferencias al enfermar y los diferentes factores de riesgo de hombres y mujeres. Es necesario aumentar la investigación y docencia en morbilidad diferencial, y en relaciones de estrés, salud mental y salud física. La organización sanitaria tiene que ser progresivamente más sensible a los temas de género creando espacios y protocolos especiales que faciliten el diagnóstico diferencial. La ciencia de la diferencia debería formar parte de la investigación y docencia dentro de todas las especialidades de las ciencias de la salud.

REFERENCIAS

Díaz, C. (2002). Conversational heuristic as a reflexive method for feminist research. International Review of Sociology, 12(2), 249–255. doi: 10.1080/0390670022000012477

Fausto-Sterling, A. (2006). Cuerpos sexuados. Barcelona: Melusina.

Freedman, L. S., Simon, R., Foulkes, M. A., Friedman, L., Geller, N. L., Gordon, D. J., & Mowery, R. (1995). Inclusion of women and minorities in clinical trials and the NIH Revitalization Act of 1993 - the perspective of NIH clinical trialists. Controlled Clinical Trials, 16(5), 277–285.

Harding, S. (1996). Ciencia y feminismo. Madrid: Morata. (Trabajo original publicado en 1986).

Keller, E. F. (2004). What impact, if any, has feminism had on science? Journal of Bioscience, 29(1), 7–13. doi: 10.1007/BF02702556

Joel, D., Berman, Z., Tavor, I., Wexler, N., Gaber, O., Stein, Y., … Assaf, Y. (2015). Sex beyond the genitalia: The human brain mosaic. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 112(50), 15468–15473. doi: 10.1073/pnas.1509654112

Pinn, V. W. (2003). Sex and gender factors in medical studies: Implications for health and clinical practice. Journal of the American Medical Association, 289(4), 397–400. doi: 10.1001/jama.289.4.397

Ritz, S. A., Antle D. M., Côté, J., Deroy, K., Fraleigh, N., Messing, K., ... Mergler, D. (2014). First steps for integrating sex and gender considerations into basic experimental biomedical research. The FASEB Journal, 28(1), 4–13. doi: 10.1096/fj.13-233395

Rosser, S. V. (1986). Teaching science and health from a feminist perspective. A practical guide. Nueva York: Pergamon Press.

Sau, V. (2000). Reflexiones feministas para principios de siglo. Madrid: Horas y HORAS.

Tingen, C., Nagel, J. D., & Clayton, J. A. (2013). Monitoring the implementation of the National Institutes of Health Strategic Plan for Women’s Health and Sex/Gender Differences Research: Strategies and successes. Global Advances in Health and Medicine, 2(5), 44–49. doi: 10.7453/gahmj.2013.051

Tomás, C., Yago, T., Eguiluz, M., Samitier, M. L., Oliveros, T., & Palacios, G. (2014). A tool to assess sex-gender when selecting health research projects. Atención Primaria, 1–8. doi: 10.1016/j.aprim.2014.05.010

Verbrugge, L. M. (1985). Gender and health: An update on hypotheses and evidence. Journal of Health and Social Behavior, 26(3), 156–182.

Valls-Llobet, C. (2006). Mujeres invisibles. Barcelona: Debolsillo.

Valls-Llobet, C. (2009). Mujeres, salud y poder. Madrid: Editorial Cátedra.

© Mètode 2017 - 91. SheScience - Otoño 2016
Licenciada en Medicina y Cirugía en 1968, se dedica a la asistencia en medicina interna y endocrinología. Dirige el Programa Mujer, Salud y Calidad de Vida del Centro de Análisis y Programas Sanitarios (CAPS) de Barcelona (España), que se centra en la investigación y docencia sobre temas de salud, mujeres y género. Ha impulsado una red de mujeres profesionales de la salud en el Estado español, la Red-Caps. Es autora de diversas publicaciones y de los libros Mujeres y hombres: salud y diferencias (Folio, 1994), Mujeres invisibles (Debolsillo 2006), y Mujeres, salud y poder (Cátedra, 2009).