Patologías del lenguaje: un debate neurolingüístico

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Language pathologies: the neurolinguistic approach. An approach to the biological foundations of language and communication seems to require a reflection on the nature of pathological linguistic behaviour. Research into language pathology paradigmatically exhibits the usefulness and benefit of a multidisciplinary perspective. The historical antecedents with respect to this topic are to some extent contradictory between connexionist and holistic points of view. New orientations, in the present state of the art, and neuroimaging investigations are redefining old questions and offering answers relevant to both general linguistics and speech therapy.

«El hombre griego, y nosotros con él, asignó a la palabra el papel de piedra de toque fundamental en la valoración de lo humano. La patología del lenguaje representaría, por contra, ese lado oscuro de la naturaleza humana que habrá que combatir, ignorar, o menospreciar»

Las patologías del lenguaje son tema bien conocido en nuestra tradición cultural. Resulta paradójico que el personaje bíblico a quien se asigna el encargo de transmitir al hombre la ley divina, Moisés, fuera tartamudo o presentara una alteración del habla asimilable a la tartamudez. El caso no ha dejado de ser largamente comentado. Sin salir de la Biblia, la paradoja vuelve a expresarse con el caso de Ezequiel, el profeta mudo por designio divino, a quien “la lengua se le pega al paladar”. En el otro pilar de nuestra tradición, la cultura grecolatina, el tema tampoco está ausente. Han llegado a interpretarse, por ejemplo, como singulares relatos de afasia algunos pasajes de Tucídides y de Plinio.

Figura 1. Portada de un número de la revista de la Asociación Americana de Frenología, donde se observa el interés por el estudio de la conducta y, sobre todo, por la relación existente entre la estructura y la función. Esta corriente, fundamentada en una brillante idea de Joseph Gall, es también uno de los mejores ejemplos del riesgo que implica el abordaje de cuestiones con una metodología inadecuada.

Pero nos llama especialmente la atención el caso, entre histórico y legendario, de la tartamudez de Demóstenes, el gran orador griego, de quien comenta Plutarco que, tras sufrir pública irrisión por sus dificultades articulatorias, “colocaba piedrecitas en su boca y practicaba su discurso gritando contra las olas”. En Demóstenes queda manifiesta, y quintaesenciada, esa voluntad de la cultura griega por transformar la palabra en parte sustancial de “lo bello y de lo bueno”. El hombre griego, y nosotros con él, asignó a la palabra el papel de piedra de toque fundamental en la valoración de lo humano. La patología del lenguaje representaría, por contra, ese lado oscuro de la naturaleza humana que habrá que combatir, ignorar, o menospreciar. La palabra inglesa dumb: “mudo” y “tonto”, resume de forma contundente lo que decimos.

Con todo esto no pretendemos afirmar que la patología del lenguaje deba entenderse tan sólo en esta clave cultural. Lo que a continuación vamos a relatar tiene que ver en mayor medida con los fundamentos biológicos del lenguaje, tal como se nos muestran en el diálogo mantenido entre lingüística y neurología sobre el tema de las afasias, esto es, las patologías de la conducta verbal que se consideran centrales. Pero asumiendo en lo esencial esta base biológica, debe reconocerse que en la valoración social –e incluso en la estricta valoración médica– de determinados trastornos del lenguaje podrían contar –y mucho– los factores propios de contexto cultural, algo que la práctica rehabilitadora tampoco puede ignorar.

La breve historia a la que nos vamos a referir puede remontarse a un discurso especulativo, el de la frenología, cuya formulación debemos al anatomista alemán Joseph Gall, a comienzos del siglo XIX (figura 1). Gall sistematizó una propuesta, muy pronto vulgarizada, según la cual el cerebro se distribuye en una serie de áreas cuyo mayor o menor desarrollo puede ser la base explicativa de determinados aspectos de la conducta. Aunque científicamente mal fundamentada, la frenología contenía una hipótesis genérica razonable relativa a la organización funcional del cerebro en sus relaciones con la conducta. Esta hipótesis fue probada experimentalmente para el área del lenguaje por el médico francés Paul Broca a mediados de siglo XIX.

«Broca, tras realizar la autopsia de pacientes que habían mostrado pérdida traumática en la capacidad de producir lenguaje, observó un daño neurológico que afectaba a determinada zona del lóbulo frontal en el hemisferio cerebral izquierdo»

Broca (figura 2), tras realizar la autopsia de pacientes que habían mostrado pérdida traumática en la capacidad de producir lenguaje, observó un daño neurológico que afectaba a determinada zona del lóbulo frontal en el hemisferio cerebral izquierdo (normalmente dominante en diestros). En esta misma línea, Karl Wernicke pudo mostrar que, para pacientes en los que se observaba pérdida traumática de la capacidad de comprensión, la zona neurológica afectada se encontraba en el lóbulo temporal del hemisferio cerebral izquierdo (figura 3).

Figura 2. Fotografía del cerebro del paciente Tan-Tan, quien era conocido por este nombre en el hospital Bicetre, en París, donde fue visitado por Broca, ya que, cuando era interrogado por su nombre, el paciente era incapaz de articular otra palabra. Broca presentó en 1861 la primera prueba macroscópica en la que se relacionaba la alteración de una función con la alteración de una región anatómica concreta.

Debemos decir que los hallazgos de Broca y Wernicke sobre estos correlatos neurológicos siguen teniendo validez científica, y con los nombres de estos autores se siguen conociendo los dos tipos clínicos fundamentales de afásicos: los que manifiestan mutismo, hablar entrecortado o a lo sumo telegráfico, y los que manifiestan una grave alteración de la comprensión acompañada de una fluidez carente de sentido (logorrea). Pero convendrá referir también algo sobre el perfil psicológico de estos dos tipos de paciente

Los casos clínicos comentados por Broca y Wernicke, y sus hipótesis sobre las bases neurológicas de la conducta verbal, tuvieron una notable repercusión social en la época. Como no podía ser menos, dejaron su impronta en el marco literario del naturalismo, al igual que otros muchos temas entre los que el darwinismo pudo ser el más conocido. De la mano de Émile Zola podemos acceder al perfil psicológico de una paciente con afasia de Broca severa, que relata de forma magistral en su novela Thérèse Raquin. Parafraseamos aquí los comentarios que el caso le merece a Jacyna (2000) y ofrecemos una versión de algún pasaje de la novela citado en este estudio (del tema se hizo ya eco Désiré Bernard en De l’aphasie et ses diverses formes, 1889).

Madame Raquin convive con su nuera y el nuevo marido de ésta, desconociendo el hecho de que la pareja cometió el asesinato de su hijo y de su anterior marido. La pareja, atormentada por lo sucedido, acepta de buen grado la convivencia con la suegra. Pasaban mucho tiempo a su lado “al parecer escuchando de manera devota sus palabras, pero en realidad no hacían mucho esfuerzo en seguir los desvaríos de la vieja señora, sino que agradecían tan sólo el lento fluir de sus palabras, lo que les evitaba oír sus propios pensamientos clamorosos”.

Pero he aquí que un día Madame Raquin queda a mitad de su discurso repentinamente muda, “cuando trata de gritar pidiendo ayuda, sólo le salen ruidos ásperos. Su lengua se había hecho de piedra, sus manos y pies se habían quedado rígidos. Se había quedado muda e inmovilizada”. Su nuera y el nuevo marido quedan espantados, no tanto por el posible sufrimiento de la suegra, cuanto por sentir que se quedaban solos y que no tendrían forma de ocultar los pensamientos que les atormentaban. A Zola le interesa, sin embargo, atender en particular a las vivencias de la propia Madame Raquin, cuya situación describe en términos de “inteligencia entre muros, todavía viva, pero enterrada profundamente en un cuerpo muerto”. Lo más terrible de su estado tiene lugar cuando llega a saber quiénes fueron los autores de la muerte de su hijo, esto es, esa pareja con la que sigue conviviendo. Sabiéndose incapaz de poder denunciar el hecho “se resignó al silencio y a la inmovilidad, y grandes lágrimas caían lentamente de sus ojos. Nada podía ser más angustioso que su dolor callado y sin palabras”.

Figura 3. Karl Wernicke (1848-1905), presentó en 1874 su tesis doctoral “El complejo sintomático de las afasias. Un estudio psicológico sobre una base anatómica”. Wernicke, alumno aventajado del histólogo Meynart, partió de los hallazgos histológicos de su maestro, siendo el primero en entrever el fenómeno de la integración sensorial y motora como sustrato de la función del lenguaje. La interpretación de sus aportaciones por la corriente localizacionista llevó a una concepción fragmentada de la función del lenguaje, quizá muy alejada del modelo propuesto por él mismo.

Ciertamente, aunque cargando las tintas literarias en este drama, Zola describe con gran acierto la situación de angustia que puede acompañar a un afásico de Broca, y que puede quedar bien caracterizado como una “inteligencia cautiva” en el cuerpo donde se aloja. Pero la experiencia clínica podría llegar a decirnos lo mismo de un afásico de Wernicke. En este caso el paciente tiene seriamente limitada su capacidad de comprensión, aunque presenta una articulación fluida e incluso bien entonada. Ahora bien, este discurso es un flujo incomprensible para cualquier sujeto que lo oye. Manteniéndose nuestra capacidad articulatoria relativamente intacta, nuestro interés en decir algo se transforma, siendo inconscientes de ello, en una lengua desconocida, una suerte de producción babélica. La exasperación –y la angustia– que observamos en estos pacientes derivan justamente de su inconsciencia relativa a este carácter logorreico de su expresión: no entienden por qué no son comprendidos. En casos más leves esta jerga articulatoria quedaría reducida a una jerga semántica, en la que, con todo, podemos encontrar descripciones tan surrealistas o propias de la escritura automática como las siguientes (ejemplos recogidos por Ducarne de Ribaucourt, 1989):

un gato: un mecánico para ir en avión”;
“una servilleta: 72% de acidez para indicar el grado”;
“qué significa ebrio: es la temperatura de las personas avivadas”;

aunque esta última expresión bien podría valer ya como una “greguería”. Por desgracia, el paciente es incapaz de valorar sus particulares hallazgos retóricos.

Figura 4. Diagrama de Lichtheim (tomado de Caplan, 1987). El diagrama representa un modelo de centros y conexiones. Trata de explicar los trastornos afásicos como fenómenos de desintegración que afectan bien a los centros, bien a las conexiones. M: centro de representación motora; A: centro de representación auditiva; B: centro de representación de los conceptos. 1: afasia de Broca; 2: afasia de Wernicke; 3: afasia de conducción; 4: afasia transcortical motora; 5: agrafía; 6: afasia transcortical sensorial y 7: alexia.

Naturalmente, los estudios de Broca y Wernicke, aunque decisivos, constituyeron tan sólo un primer esbozo en el estudio de los correlatos neurológicos de la actividad verbal. La variedad en los casos clínicos de afasia animaron a proseguir desde diferentes perspectivas esta investigación. En determinados pacientes se observaba un tipo particular de conducta. Podían comprender y producir lenguaje relativamente bien, pero mostraban una notable incapacidad para repetir la palabra o frase que oían. Cuando al paciente se le sugería esta tarea, entendía a la perfección el objetivo que se le proponía, pero se mostraba totalmente incapaz de realizarla. Para este tipo de casos se observó que no existía daño en las áreas de Broca o de Wernicke, sino que lo afectado era la conexión neurológica entre las mismas. Otro tipo de disociaciones eran observadas también con frecuencia en la práctica clínica: los pacientes podían escribir, pero no articular oralmente (o a la inversa); los pacientes podían leer, pero no comprender oralmente (o a la inversa). Parecía necesario proponer nuevos centros o conexiones entre centros neurológicos para el procesamiento del lenguaje. Sobre esta base Ludwig Lichtheim, a finales del siglo XIX, realiza la primera propuesta de modelo localizacionista-conexionista, del que deriva una clasificación clínica de las afasias cuyo uso sigue siendo común hasta la fecha (figura 4).

Buena parte de la investigación posterior –sobre todo en la segunda mitad del siglo XX– asume en lo esencial los presupuestos de un modelo conexionista. Los estudios relativos a fenómenos de disociación de tareas verbales se han ido multiplicando a medida que nuevos casos clínicos podían ser reveladores de este tipo de situación. Determinado paciente puede manifestar especial dificultad con los verbos, pero usa los nombres con gran fluidez, mientras en otro sucede lo contrario. Una inmensa mayoría tiene más dificultades con términos abstractos que con términos concretos, pero no faltan los contraejemplos. Se puede ser bueno con los adjetivos que designan color, y obtener pésimos resultados con los adjetivos que designan relaciones espaciales, o justo a la inversa.

Figura 5. Modelo de representación del lenguaje propuesto por Grabowsky y Damasio. Los autores proponen un sistema basado en diferentes niveles de integración, con un primer nivel donde se representan los patrones de integración sensoriales y motores, correspondientes a la representación auditivo-fonológico-articulatoria de los fonemas, y un nivel superior, donde estos patrones se ponen en conexión con áreas de asociación multimodales y de representación del significado.

Este tipo de disociaciones supuestamente probarían la existencia de zonas o circuitos neurológicos especializados para cada una de las tareas implicadas. El daño neurológico podría afectar a determinada zona o circuito, dejando indemne al resto. Pero el cúmulo de fenómenos de disociación observados y la imposibilidad de encontrar correlatos neurológicos obvios para todos ellos, obligan a replantear profundamente los métodos de trabajo en neuropsicología durante la segunda mitad del siglo XX. Es en este punto donde las relaciones con la lingüística cobran un papel muy destacado. El neuropsicólogo toma de la lingüística teórica modelos de procesamiento del lenguaje adaptándolos a fin de poder interpretar estos fenómenos de disociación. Los modelos lingüísticos seleccionados potencian si cabe aún más una visión del lenguaje como sistema de procesamiento de la información articulado en términos modulares, y donde la participación de un estrato psicológico que vehicula la actividad integradora de funciones propia de los procesos conscientes es algo que en rara ocasión se plantea.

Este aspecto era, sin embargo, ya destacado por el neurólogo británico Hughlings Jackson, coetáneo de Broca y Wernicke. Jackson mostró en sus estudios una especial sensibilidad a la situación individual de los pacientes, valorando aspectos relativos a su estado psíquico y a su vivencia del déficit verbal con el que se enfrentaban. Podía observar, por ejemplo, cómo el paciente, incapaz de decir “adiós” cuando era requerido para esa tarea en una sesión clínica, podía luego despedirse con esta expresión sin aparente problema. Para Jackson un factor psicológico como el de intencionalidad o la motivación en el uso de nuestras expresiones era fundamental en la evaluación de la conducta del afásico. La incapacidad de dotar de un valor intencional a la expresión era, según él, lo más significativo en este caso. Por el contrario, la conducta del afásico podía mejorar en tareas verbales automatizadas o cargadas de un alto componente emocional.

El enfoque planteado por Jackson introduce una línea de reflexión sobre las afasias discordante respecto a los presupuestos de un modelo conexionista y donde se destaca la aportación de factores que manifiestan una expresión psicológica, del tipo conciencia, emoción, contexto simpráctico o motivacional. Aunque la referida orientación, que se conviene en denominar holista, no tuvo muchos continuadores en la segunda mitad del siglo XX, consideramos que vuelve a cobrar interés en la actualidad. No podemos olvidar que los factores de base psicológica resultan fundamentales en la práctica clínica rehabilitadora, como queda patente en buena parte de los protocolos de intervención comúnmente usados.

Figura 6. Arriba, Wise y sus colaboradores mostraron, en un estudio PET (Positron Emission Tomography) del año 1991, cómo la tarea semántica de generación de sustantivos a partir de verbos presentaba mayor activación de las áreas tradicionalmente consideradas motoras para el lenguaje que la tarea de repetición de palabras. Posteriormente, a la izquierda, Grabowsky y sus colaboradores mostraron cómo los patrones de activación dependen tanto del grado de dificultad de las palabras como de la frecuencia de presentación de los estímulos. De este modo, palabras infrecuentes presentaban un mayor grado de activación en las regiones del lenguaje del hemisferio izquierdo que la presentación repetida de la misma palabra.

En el momento actual los modelos conexionistas se desarrollan en la línea de poder satisfacer algunos presupuestos de la orientación holista y las intuiciones propias de la práctica rehabilitadora. Explicar los hechos de conciencia –o la conciencia misma– en términos de conexiones neuronales constituye uno de los retos más notables en la actualidad. Asociados a este tema se encuentran los fenómenos de plasticidad cerebral para funciones superiores. Las modernas técnicas de neuroimagen (PET: positron emission tomography, y fMRI: functional magnetic resonance imaging son reveladoras de zonas de actividad neuronal asociadas a determinadas conductas. Por lo que a la conducta verbal se refiere, una de las conclusiones genéricas que nos ofrecen es que especialización de determinadas zonas del córtex cerebral, interrelación entre zonas y fenómenos de plasticidad no son aspectos incompatibles, sino que deben en algún sentido conjugarse (figuras 5 y 6).

Ya en el siglo XIX, autores como el propio Broca consideraban razonable la hipótesis de que la recuperación del habla en un afásico pudiera deberse, entre otras razones, a la activación de áreas homólogas a las del lenguaje en el hemisferio derecho. Un famoso caso tratado por Thomas Barlow fue enormemente debatido (Finger et al., 2003). Se trataba de W. S., un niño de diez años que sufre de repente una hemiplejia en la parte derecha de su cuerpo por la que se ve también afectada la facultad del habla. El niño recupera luego, a lo largo de diez días, los movimiento de pierna y mano y la propia capacidad verbal. A los cuatro meses del anterior episodio sufre, sin embargo, otra hemiplejia, pero esta vez en la parte izquierda de su cuerpo. La capacidad del habla se perdió, entonces, definitivamente. Un importante neurólogo de la época, William Gowers, entendió que la zona afectada por el primer ataque era específica de la conducta verbal y que la capacidad verbal se recuperó porque la zona homóloga del hemisferio derecho fue habilitada para dicha función.

Los estudios recientes de neuroimagen funcional nos permiten entender que la situación es algo más compleja. En los procesos de recuperación de afasias parecen activarse no sólo zonas homólogas en el hemisferio derecho, sino también, de forma significativa, zonas colindantes a las dañadas en el hemisferio izquierdo (Perani et al., 2003). Sobre el tema conviene, en cualquier caso, mostrar siempre cautelas. Si bien el cerebro se adapta lo mejor que puede a la alteración estructural y funcional derivada de la lesión, ésta no es necesariamente, entre las posibles, la mejor manera de adaptarse. Es decir, la “plasticidad” manifiesta este aspecto ambivalente: representa una potencialidad cuya puesta en práctica no ha de ser por definición óptima en términos funcionales. Dentro de los cambios observados, algunos favorecerán la recuperación de las funciones cerebrales, otros, por el contrario, podrán jugar un papel desfavorable. Identificar los patrones alterados, estudiar su significado funcional y guiar los cambios, potenciando aquellos que son beneficiosos e inhibiendo los que no lo son, puede ser de todas formas un reto al alcance de nuestros medios y en nuestros días. Combinar la neuroimagen funcional con técnicas de estimulación cortical no invasiva, como la estimulación magnética transcraneal (EMT), nos permite estudiar el significado de los cambios, y modular la función cerebral para guiarlos de la manera más adecuada. La intervención logopédica podría llegar a encontrar un potente aliado en este tipo de estudios.

El presente artículo contribuye a la divulgación de actividades enmarcadas en los proyectos de investigación: “Estudio de variables morfológicas y sintáctico-semánticas en la evaluación de afasias” (BFF2001-3234-C02-02) y “Elaboración y análisis pragmático de un corpus de lenguaje afásico” (BFF2002-00349), financiados por el Ministerio de Ciencia y Tecnología.

BIBLIOGRAFÍA

Caplan, D., 1987. Neurolinguistics and Linguistic Aphasiology. An Introduction. Cambridge University Press. Nueva York.

Ducarne de Ribaucourt, B., 1989. Reeducación semiológica de la afasia. Masson. Barcelona.

Finger, S, Buckner, R. y H. Buckingham, 2003. “Does the right hemisphere take over after damage to Broca’s area? Barlow case of 1877 and his history”, Brain and Language 85: 385-395.

Jacyna, L. S., 2000. Lost Words. Narratives of Language and the Brain, 1825-1926. Princeton University Press. Princeton y Oxford.

Perani, D., Cappa, S. F., Tettamanti, M., Rosa, M., Scifo, P., Miozzo, A., Basso, A. y F. Fazio, 2003. “A fMRI study of word retrieval in aphasia”, Brain and Language 85: 357-368.

© Mètode 2003 - 39. Del grito a la palabra - Disponible solo en versión digital. Otoño 2003

Institut Guttmann. Hospital de Neurorehabilitación. Adscrito a la Universitat Autónoma de Barcelona.