Entrevista a Bonaventura Clotet

Bonaventura Clotet, nacido en Barcelona el 1953, es doctor en Medicina por la Universitat Autònoma de Barcelona. Es director del Instituto de Investigación del Sida (IrsiCaixa) hace más de veinticinco años; es también jefe de servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona, Barcelona), presidente de la Fundación Lucha contra el Sida y director de la cátedra de Enfermedades Infecciosas e Inmunidad de la Universidad de Vic – Universidad Central de Cataluña.

Quiso ser médico por condicionantes familiares. Su abuelo, un gran neurólogo, en 1913 participó en la organización del Primer Congreso de Médicos de Lengua Catalana; a su padre, también formado en medicina, la guerra y la posguerra no le permitieron ejercerla. Durante el bachillerato, Bonaventura Clotet empezó a frecuentar hospitales. Cuando en 1981 hacía el doctorado sobre enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario se diagnosticó el primer caso de sida del Estado español, una coincidencia que marcó su vida. Con la visión de acercar la investigación básica y la clínica para mejorar la asistencia sanitaria, creó el primer laboratorio de investigación específico en retrovirología y sida de toda Cataluña. Ahora, cuando lidera un equipo de más de 200 personas, se ha convertido en uno de los investigadores más relevantes de ámbito internacional en el desarrollo y la aplicación de estrategias terapéuticas para erradicar y prevenir el sida. Clotet también ha sido pionero en impulsar nuevas estrategias para financiar la investigación, con actividades filantrópicas y proyectos por el sida y, más recientemente, por la COVID-19.

Cómo fue el tránsito de su tesis hacia el sida?

En la tesis había investigado marcadores de pronóstico de gravedad en enfermedades del colágeno, como el lupus y la esclerodermia; es decir, del sistema inmunitario. Así que, cuando en 1981 apareció el sida, una enfermedad que lo ataca específicamente, sentí el impulso de involucrarme. Es también una enfermedad que crea rechazo y miedo, pero yo no lo sentía y me enfrenté a ella.

Tratar una enfermedad nueva era todo un reto.

A pesar de que suponíamos que era un virus, no sabíamos cómo destruía el sistema inmunitario. Requería que todos los especialistas nos involucráramos en encontrar una salida. En el primer momento queríamos dar calidad de vida, porque cantidad no podíamos: quien enfermaba de sida no superaba los dos años de supervivencia. Creamos un hospital de día específico, el primero del Estado español. Y como la unidad tenía una calidad, una estructura y una capacidad determinadas, desde 1987 pudimos participar en ensayos clínicos de nuevos medicamentos. Desde entonces hemos participado en los más importantes, buscando otros nuevos y nuevas combinaciones. Nuestra investigación básica actual se centra en encontrar vacunas que destruyan los reservorios virales y erradiquen el virus.

¿La investigación era una dedicación vocacional?

La vocación por la investigación la tendría que tener cualquier médico. Cuando tienes delante un enfermo con una patología desconocida que te interpela para que le ayudes, tienes dos opciones: pensar «no va conmigo», o decir «no sé qué es, pero haré el esfuerzo de averiguar qué le está pasando» y poner un granito de arena en el adelanto contra esta enfermedad. Si no se hace investigación, ser médico no tiene sentido.

¿Cómo describiría el sida?

A pesar de que el síndrome de inmunodeficiencia adquirida se describió en 1981, probablemente en la década anterior ya había casos sin diagnosticar. Lo causa un virus, aislado en 1983, que destruye selectivamente una parte esencial del sistema inmunitario, los linfocitos CD4, las células que estructuran la respuesta inmunitaria. Y, con la bajada del sistema inmunitario, aparecen infecciones oportunistas; las que encuentran ocasión de ganar espacio y causar enfermedades. Lo que pasa con las enfermedades infecciosas también pasa con los tumores, porque el sistema inmunitario se encarga de controlarlos.

En cada década ha mejorado el tratamiento.

El sida es un ejemplo de cómo es posible bloquear puntos diana en la replicación del virus cuando se conoce muy bien el origen de la enfermedad y el ciclo viral intracelular dentro del organismo infectado. Los fármacos de 1987 tenían un efecto muy transitorio. A partir de 1994 se observó por primera vez que, al combinar varios medicamentos, el virus se volvía indetectable en sangre. En el congreso de Vancouver de 1995 se planteó que la terapia triple permitiría controlar del todo la replicación viral. Empezamos a especular que la curación sería posible.

¿Y qué pasó?

El choque con la realidad fue que, a pesar de ser indetectable en sangre, el virus se queda en fase latente en los linfocitos CD4. Como la célula no modifica su apariencia, no es reconocida y, por lo tanto, no se elimina. Y, cuando aparecen otras infecciones –fiebres o resfriados–, se puede reactivar, salir de las células e infectar otras nuevas. La buena noticia es que el tratamiento bien hecho evita que se reactive el ciclo vital del virus y la persona afectada puede tener una esperanza de vida normal, sobre todo si la medicación se ha empezado en etapas iniciales de la infección, cuando esta no ha tenido tiempo de destruir mucho el sistema inmunitario.

«Los enfermos de sida pueden tener una supervivencia superior a la de la población general»

El tratamiento es de por vida, entonces.

Si el tratamiento se parara, el virus rebrotaría en el 90 % de los casos en una o dos semanas. Solo no rebrota en casos excepcionales. Cuando alguna característica especial ha permitido al sistema inmunitario del afectado controlar la reactivación del virus. O porque quizás el genoma del virus ha quedado insertado en zonas donde no es fácil que se reactive o por algún otro factor desconocido.

¿Qué terapias son las más recientes?

La terapia con células CAR-T busca cambiar el genoma de los linfocitos CD4, para que no expresen los receptores por los que los virus entran en la célula. Se han creado fármacos que sirven sobre todo como terapia preexposición (PrEP, pre-exposure profilaxis), porque el efecto dura una semana, un mes o incluso seis meses. Inocular un vial dos veces al año a mujeres afectadas –siempre son las que sufren más la enfermedad– sería una terapia cómoda en lugares como el África subsahariana. Son adelantos que hay que retocar y refinar, porque todavía no están disponibles. Sí que lo está la píldora Truvada, formada por dos fármacos, que protege en un 95 % de la infección con VIH aunque no se use preservativo (eso sí, no evita el abanico de enfermedades de transmisión sexual, como sífilis, gonorrea, papiloma venéreo, papiloma virus, herpes virus… todas tienen más o menos solución, pero ¿qué necesidad hay si te lo evitas al usar preservativo?). La utilidad mayor es que las mujeres afectadas tengan hijos sanos, sin riesgo de enfermedad.

Las personas con sida tienen una esperanza de vida normal.

Los enfermos de sida pueden tener una supervivencia superior a la de la población general. La medicina se basa en la prevención. Un afectado que empieza pronto el tratamiento y es visitado cada seis meses puede tener un diagnóstico precoz de otras enfermedades. Detectar una infección con papilomavirus le evita un posible cáncer ano-rectal, controlar la tensión arterial permite anticipar problemas como el riesgo cardiovascular. Este seguimiento no se haría si no tuviera el VIH.

¿Cuál es la situación/incidencia de la enfermedad en Cataluña?

En Cataluña, gracias a la terapia PrEP, el número de nuevas infecciones se ha reducido en un 50 %. Si se combina la pauta de medicación que hace el virus indetectable con la terapia PrEP, podemos tener ciudades libres de sida.

Eso sí, hay que dar la medicación gratuitamente a todo el mundo; ya lo es, pero hay que generalizar el uso. Y mentalizar a las personas para que no pierdan el respeto a la infección.

Porque el virus va mutando.

El virus siempre va un paso por delante. El sistema inmunitario tarda cuatro semanas en generar una respuesta. De forma que, cuando se ha desarrollado respuesta inmunitaria para la nueva variante, el virus ha vuelto a mutar. Y así siempre.

¿Cómo podría ser una vacuna preventiva?

La vacuna preventiva contra el sida es muy necesaria porque cada año mueren 800.000 personas y se infectan 1.200.000. Y entre un 25 % y un 30 % de afectados o no sigue el tratamiento adecuado o no le llega. Es el eterno gran drama de donde hay más enfermedad: el África subsahariana. Pasa lo mismo con el coronavirus. El secreto de una vacuna terapéutica es tener el mosaico de los fragmentos constantes de las variantes. Así se podría reeducar el sistema inmunitario y, cuando emergiera cualquiera de las variedades, sería detectada y controlada por la propia defensa.

En IrsiCaixa desarrollan una vacuna contra el sida.

Hemos diseñado una vacuna terapéutica muy eficiente, porque educa el sistema inmunitario para reconocer un nuevo virus cuando emerge de las células donde se ha reactivado. La desarrollamos desde el spin-off de IrsiCaixa, AELIX Therapeutics. En un vehículo transportador incluimos el inmunógeno, formado por el conjunto de las partes constantes de las variantes virales.

También desarrollan una vacuna contra el coronavirus.

Buscar una vacuna para el sida nos ha permitido desarrollar una vacuna muy activa contra el coronavirus. Es resistente a las diferentes variantes, incluso a la más resistente por ahora, la beta. De momento hemos demostrado la eficacia en el modelo animal, evita que se infecte; ahora bien, tiene que pasar los ensayos en humanos. Está hecha de proteína recombinante, de forma que tiene la ventaja de que no se tiene que almacenar ni a –80 °C ni a –20 °C , sino que basta con una nevera normal. Y se podría liofilizar, lo que haría la distribución mucho más sencilla. Hacen falta muchas vacunas, asequibles y transportables en condiciones adecuadas para vacunar a toda la población mundial contra el coronavirus.

¿Cuánto tiempo dura la inmunización?

Pasados tres meses de la vacunación con dos dosis, el título protector de anticuerpos neutralizantes en personas de más de 65 años cae por debajo de 200 unidades internacionales, el valor por debajo del cual se considera que ya no tiene actividad protectora. El sistema inmunitario sufre lo que se denomina immunosenescencia, la capacidad de reacción es más tardía y de menos calidad. Las personas vacunadas con dos dosis que han pasado el coronavirus, al cabo de seis meses todavía mantenían el título de anticuerpos neutralizantes. Pero, después de un año, caen. Los jóvenes guardan en la médula unas células capaces de reconocer rápidamente el coronavirus y vuelven a producir con mucha celeridad anticuerpos neutralizantes. La persona mayor no tiene ni tantas células como estas, ni responden tan rápidamente, ni producen anticuerpos de tanta calidad. Ahora bien, incluso, aunque caiga mucho el título de anticuerpos neutralizantes, ante una nueva reinfección –dado que tampoco hace tanto de tiempo de la vacunación– se reactiva la respuesta inmunitaria. Y un porcentaje muy elevado evita la progresión de la reinfección hacia enfermedad grave-severa. Ahora bien, sin revacunarse seguro que tiempo después no se reactivaría la respuesta inmunitaria.

¿Harán falta más vacunas para revacunar?

Hay que revacunar con una tercera dosis. Y como la protección probablemente no durará cinco años, habrá que volver a vacunar. Siempre será más económico [vacunar] que tratamientos con inhibidores de la proteasa o bien con anticuerpos neutralizantes como el Regeneron, que solo tendrán los países ricos. En cambio, tener vacunas que protegen a toda la población disminuye la probabilidad de que aparezcan nuevas variantes. Ahora bien, cuesta mucho convencer a quienes tienen el dinero de impulsar el modelo de revacunar frecuentemente.

Nuestro genoma está lleno de virus.

Los retrovirus silentes han tenido un papel muy importante en la evolución de las especies. Un retrovirus permitió que se desarrollara la placenta y que no hubiera rechazo de la madre hacia el hijo. Los virus fueron los primeros que poblaron este mundo y serán los últimos en marchar cuando todo se acabe.

¿Cómo convencemos a la población de que tome las medidas de prevención contra el VIH?

Cuesta mucho cambiar los hábitos. La mejor campaña sería la dirigida a los adolescentes desde las escuelas. Iría muy bien que se pudieran dar clases de educación sexual y de enfermedades de transmisión sexual con normalidad y de forma sistemática. Ayudaría a tener una juventud más sana, incluso más respetuosa, menos machista…

El sida sigue estigmatizado, pocas personas revelan que están afectadas.

En la historia de la medicina la estigmatización ha aislado grupos. En términos globales, el sida es una enfermedad de predominio heterosexual: el prototipo es una mujer negra infectada por un marido que tiene muchas parejas y no usa preservativo. Pero, como en el mundo «teóricamente evolucionado» es una enfermedad propia de hombres que tienen sexo con hombres y de toxicómanos, nadie quiere salir del armario. Los afectados lo pueden esconder porque ahora no tienen un aspecto diferente, viven bien y, si el virus está indetectable y hacen bien el tratamiento, no contagian a nadie.

Ha habido campañas de desinformación tanto con el sida como con el coronavirus. ¿Cómo se podrían combatir desde la medicina?

La desinformación solo se puede combatir con educación. Hay que explicar las enfermedades en las escuelas y educar a desestimar o descategorizar lo que llega por redes, para evitar los grupos fundamentalistas antivacunas o negacionistas. Todas las vacunas, como todos los medicamentos, tienen efectos adversos; pero el balance es claramente favorable a la protección de la persona, del país y del mundo.

Usted dice que hay que rodearse de gente más inteligente para tener un buen equipo.

La estructura tradicional en los hospitales y los equipos médicos ha sido cortar la iniciativa; pero esta nunca ha sido mi estrategia. Siempre he querido encontrar gente más inteligente que yo y darles opciones y libertad. En la Fundación de la Lucha contra el Sida y las Enfermedades Infecciosas hacen investigación clínica más de cien personas. En IrsiCaixa, hacen investigación básica cien personas más. Hay gente muy buena; nunca he impuesto nada, siempre he dado mucha cuerda y facilidades.

¿Qué le comportó obtener el Premio Nacional de Investigación de Cataluña?

Me hizo mucha ilusión porque actuaba como cabeza visible y lo recogía en nombre de 200 personas. Compartir esfuerzos e ilusiones ha ayudado a tener un equipo potente. Nadie que haga investigación con un pequeño equipo puede llegar a recibir un premio nacional de investigación. Son muchas personas trabajando en muchas líneas diferentes durante muchos años. Si atendemos al factor de impacto de las publicaciones, somos el centro más importante de todo el Estado español. Y, sin duda, uno de los mejores centros de enfermedades infecciosas del mundo, lo que no se consigue sin invertir muchos años y sin un buen equipo. De forma que, al recoger un premio de esta envergadura, solo puedes decir que lo recoges en nombre de todo el equipo.

«Los virus fueron los primeros que poblaron este mundo y serán los últimos en irse cuando todo se acabe»

¿Cómo han podido llegar hasta aquí?

Tengo que mencionar tres fuentes de financiación que han ayudado y ayudan mucho a nuestra investigación: la Obra Social de La Caixa, la Generalitat de Cataluña y los laboratorios Grífols. También hay entidades más pequeñas, como la Fundación Glòria Soler. Y donativos de personas que en momentos clave han permitido avanzar hacia nuevos hitos. Ahora, gracias a la Fundación Sorigué, estamos desarrollando vacunas terapéuticas para el cáncer. Lo podemos hacer porque una vez diseñado el transportador de una vacuna, se pueden poner dentro de instrucciones contra el sida, el coronavirus o antígenos para tratar tumores; en nuestro caso desarrollamos una contra el cáncer de páncreas. Las vacunas de ARNm contra el coronavirus son óptimas y potentes, y se podrán meter dentro de su estructura antígenos tumorales para que se conviertan en vacunas terapéuticas para ciertos tumores como, por ejemplo, el melanoma.

Usted también ha destacado por las actividades de filantropía.

En 1991, con mi mujer, empezamos las actividades de fundraising [captación de fondos]. Durante más de diez años hemos organizado galas benéficas. Últimamente hemos hecho la campaña #YoMeCorono, que ha permitido recaudar más de 2,5 millones de euros. Ha sido capital semilla, seed-money. Hemos podido sacar adelante la investigación sobre el coronavirus por lo que habíamos aprendido con el sida, tanto en experiencia como en conocimiento tecnológico, pero, sobre todo, porque tuvimos recursos.

El dinero para la investigación siempre es difícil de conseguir, ¿no?

El trabajo de fundraising está muy bien, pero te consume mucho; estaría muy bien que el Gobierno destinara unos millones anuales como seed-money a los centros consolidados. Muchísima gente tiene ideas; ideas buenas, ya lo creo; pero es complicado sacarlas adelante sin financiación. Cuando pides ayudas oficiales, muchas veces la primera respuesta que obtienes es «usted no tiene experiencia en esto». El campo del sida tiene que ver con el coronavirus, ¡ambos afectan al sistema inmunitario! Si finalmente te conceden la ayuda, pasan seis meses hasta que llega el dinero. Tu poder competitivo ha desaparecido. Es una pena, porque la investigación crea patentes, puestos de trabajo, empresas. Tenemos un gran potencial, hace falta que los políticos ayuden.