Entrevista a Rafael Bengoa
«Ni el copago ni los recortes sirven para que la sanidad sea más sostenible»
Rafael Bengoa fue consejero de sanidad en el País Vasco durante el gobierno del socialista Patxi López. A finales de 2012 fue fichado por la administración estadounidense como asesor para la polémica Obamacare, la reforma sanitaria que pretenden sacar adelante los demócratas. Médico de profesión, Bengoa ha ocupado cargos en distintas administraciones autonómicas y estatales. En los últimos quince años ha trabajado para la Organización Mundial de la Salud (OMS), siendo entre 1998 y 2006 director de Sistemas de Salud.
¿Cómo está siendo su experiencia como asesor de sanidad de Obama?
Mi relación laboral con la administración estadounidense se remonta a hace dieciséis años, cuando trabajé para la reforma de la que posteriormente sería la senadora Clinton, por aquel entonces primera dama de Estados Unidos. Aunque luego he trabajado para la OMS, he seguido manteniendo una batería de vínculos con Estados Unidos. En este contexto se enmarca el trabajo que llevo haciendo en los últimos quince años junto con un grupo de profesionales en Europa, donde intercambiamos ideas e información en el ámbito de la política sanitaria a ambos lados del Atlántico. Yo participo técnicamente en el grupo de Washington. Por encima de ese movimiento técnico hay toda una movida política entre demócratas y republicanos en la que no nos metemos ni los técnicos americanos ni los europeos.
¿El enfrentamiento entre republicanos y demócratas en esta materia es tan enérgico como se percibe aquí?
Hay un enfrentamiento político muy importante, aunque se está empezando a resolver parcialmente; hay cuatro o cinco gobernadores republicanos que se muestran predispuestos a apoyar la reforma de Obama. En este sentido, podemos decir que se está empezando a reorganizar la parte política y están empezando a darse circunstancias nuevas para que la reforma salga adelante. Por otro lado, es un poco prematuro predecir cómo se resolverá la cuestión, lo único que puedo comentar es que en términos políticos algunos gobernadores republicanos, como por ejemplo la gobernadora de Arizona, están empezando a desobedecer al Partido Republicano. El tema está en que un gobernador, sea del signo que sea, pierde tres cosas si no se sube a esta reforma: dinero, empleo y votos. En primer lugar perderían mucho dinero, ya que es Washington quien va a estar financiando la nueva cobertura de los americanos que hoy están descubiertos. En segundo lugar, empleo; ya que alrededor de la sanidad surgen muchos puestos de trabajo e infraestructuras. Y, en tercer lugar, el voto latino, que es más político. En muchos estados americanos los latinos están subiendo mucho y esto es un atractivo para los gobernadores republicanos ya que la sanidad es el punto más importante del ranking en las encuestas de los latinos.
«Es inaceptable política y sociológicamente que exista tanta gente no cubierta en materia de salud»
En su opinión, ¿cuál es la medida estrella de la popularmente conocida como Obamacare?
La ley tiene una extensión de 750 páginas, así que no es difícil encontrar medidas buenas. No obstante, en mi opinión, la medida estrella es la cobertura a la que he hecho referencia anteriormente. Se entiende que es inaceptable política y sociológicamente que, en el año 2013 y en uno de los países más ricos del mundo, exista tanta gente no cubierta en materia de salud. Por otro lado, hay una serie de aspectos que son los que vamos a tener que trabajar los equipos técnicos y que pivotan sobre la definición de un modelo asistencial adecuado y eficiente. Debemos buscar fórmulas nuevas del modelo de prestación y es precisamente por este motivo que estamos los europeos allí.
Como ya ha señalado usted anteriormente, colaboró también con Bill Clinton. ¿En qué se diferencia la política sanitaria de uno respecto al otro, teniendo además en cuenta ese cambio de mentalidad al que usted hace referencia?
El choque social es más suave porque aunque Washington ha intervenido con la ley, la gran diferencia es que esta vez su ejecución queda en manos de los Estados. En la época de la senadora Clinton aparte de decir qué es lo que había que hacer, se intentó también decir cómo había que hacerlo a nivel de los Estados, y esto ahora no ocurre. Quizás hace quince años hubo un exceso de intervencionismo desde Washington.
En 1990, participó como técnico en el «informe Abril» sobre la reforma del sistema sanitario español en el que se evaluaban sus deficiencias y se propusieron una serie de medidas para aumentar el grado de satisfacción de los ciudadanos. Una de ellas fue la de promover la responsabilidad de los gestores para lograr una mayor eficiencia de los recursos. Teniendo en cuenta el cariz que están tomando las cosas en España, ¿qué consecuencias va a tener la privatización de la gestión sanitaria?
Creo que debe haber una profesionalización de lo público. Entiendo que el máximo directivo pueda ser un político, pero no entiendo que se necesite bajar cuatro o cinco niveles para encontrar a un profesional. Que el máximo directivo consejero o consejera sea político todavía se puede aceptar para poder defender una serie de valores en esa organización, sin embargo lo que ya no tiene ni pies ni cabeza —y creo que somos los que peor lo hacemos en toda Europa— es a qué nivel luego se bajan los nombramientos y la desprofesionalización. En España se nombra por lealtad política un exceso de niveles de gestión y esto no está cambiando. Este es un aspecto que yo he intentado cambiar desde mi experiencia como consejero en el País Vasco, a pesar de las presiones políticas que tuve. En Euskadi, al consejero que me ha sucedido no le va a hacer falta cambiar a tanta gente de arriba porque yo cuando llegué no los cambié, dejé muchos de los suyos. Esto es lo que va a permitir cierta continuidad en la reforma que hemos empezado. Si yo hubiera hecho un cambio radical, ahora hubieran hecho también otro cambio radical de todos los directivos y no habría continuidad en las reformas. Esta idea es muy importante: si tú no cambias a todo el mundo, luego, cuando tú te marches las reformas que introduzcas se mantendrán.
¿Cree usted que el frente ciudadano que existe en comunidades autónomas, como por ejemplo la de Madrid, frenará el proceso de privatización de la sanidad pública?
Más que la ciudadana lo que ha ocurrido es que esta línea política en Madrid ha conseguido unir a los médicos y a la enfermería de muchas ideologías diferentes y eso no lo había conseguido nunca nadie hasta ahora. Al tener no sólo un grupo clínico en contra, sino a todos y de distintos colores, no van a poder seguir adelante y empezarán a retirarse. El hecho es que han tocado una fibra que ha provocado que salga la gente más jerárquica plantándose al rumbo que estaban tomando las cosas porque entienden que la privatización de la gestión es el primer paso para una privatización más plena. Por ello se han opuesto de plano a que se dé el primer paso. Básicamente eso es lo que creo que está pasando.
«El tema del copago y de los inmigrantes ha tenido una gran carga ideológica y muy poca ciencia»
El colectivo de inmigrantes está siendo uno de los más afectados por los recortes en sanidad, ¿son realmente un problema para la sostenibilidad del sistema sanitario?
No. Realmente los inmigrantes no se han marchado del país, estas personas se siguen poniendo enfermas, además son casi todos jóvenes. Ellos no eran el problema en términos de insostenibilidad del sistema. El tema del copago y de los inmigrantes ha tenido una gran carga ideológica y muy poca ciencia. En las reuniones del Consejo Interterritorial cuando ponías ciencia sobre la mesa se rechazaba.
Si desechamos el copagos y los recortes, ¿por dónde pasa la solución?
Ni el copago ni los recortes sirven para que la sanidad sea más sostenible y mejore la calidad de los cuidados ¿Qué otras alternativas hay? En el País Vasco introdujimos, por ejemplo, la estrategia de crónicos: el 80% de las personas que acuden al sistema sanitario son crónicos y se les estaba atendiendo con un modelo diseñado para atender a pacientes agudos, que no reciben continuidad de cuidados y, por tanto, no había un seguimiento del paciente, es decir, no había medicina proactiva. Al final, estos pacientes se descompensan y reaparecen en los servicios de urgencias, se rescatan pero al cabo de los días vuelven a aparecer. Esta secuencia hay que cortarla ya. Debemos abandonar el modelo pasivo de atención, dejar de esperar que todo el mundo llegue al sistema. Hay que diseñar una serie de programas —no solo tecnológicos, pero en bastantes casos tecnológicos—, para convertir el domicilio en centro de cuidados y reforzar la atención primaria. El lema es: más en atención primaria y menos en hospitales. Si uno toma esa decisión y la mantiene, poco a poco se llega a un modelo más proactivo con el que se puede prevenir el reingreso de un 50% de personas.
Esto tiene su lectura en clave económica…
Evidentemente, ahí es donde está la economía, en impedir que la gente empeore, tome más su medicación y vuelvan a ingresar de forma continua en el sistema. Hasta que no se cambie ese modelo asistencial de un sistema reactivo a un proactivo, no va a ser sostenible ni el sistema español, ni el americano, ni el canadiense ni ninguno. ¿Por qué los americanos quieren que vayamos hacia allí un escocés, un danés y yo y un inglés? Pues porque básicamente son estos países los que están haciendo un cambio hacia la proactividad y la gente de Obama sabe que eso es lo que necesita hacer allí.
¿Sería importante también en materia sanitaria establecer un sistema más transparente inclusive de rendición de cuentas?
Éste es un tema muy importante. Hay que apelar a formas de más transparencia. Por un lado hay que hacer mucho más visible en todas las administraciones los resultados de aquello que se ha hecho, de las listas de espera, de sus programas de cáncer, de los resultados que están teniendo, las infecciones hospitalarias, etc. Estamos en 2013 y estamos muy lejos de donde debiéramos estar. En estos momentos hay Comunidades Autónomas que no especifican esa información. Nosotros en el País Vasco lo introdujimos, aunque no era muy rentable políticamente porque se publicaban y a la siguiente semana me zumbaban en el Parlamento por si había empeorado un poco la lista de espera en oftalmología, había mejorado la otra… pero como los medios están dónde están y la oposición también, pues sólo se usaba lo negativo. Esa transparencia de lo que va bien y lo que te va mal es una asignatura pendiente en la España de hoy. Y yo creo que nosotros en Euskadi hemos empezado el trayecto hacia esa transparencia y es muy importante que sea así en cualquier Comunidad Autónoma. La información debe estar a disposición del ciudadano, es importante, por ejemplo, que tengan acceso a su historia clínica por la web, con todos sus datos del laboratorio, toda la información digitalizada de tus placas, etc., de la misma manera que puedes hacer un check in a las dos de la madrugada o una transacción económica con un banco. Estamos muy retrasados con la revolución informática en sanidad, en el País Vasco le hemos dado un impulso enorme y nos ha costado dinero, pero luego será más barato porque los pacientes terminan participando mucho más en su salud. De este modo se cultiva la relación entre paciente y administración, y responsabilizas también al ciudadano y dejan de ser pacientes pasivos e irresponsables —y esto era culpa nuestra.
¿Cómo se resuelven y contemplan temas como el aborto o el derecho a una muerte digna en una reforma sanitaria como la de Estados Unidos, donde moral, religiosa e ideológicamente hay un rechazo frontal a estos asuntos?
En Estados Unidos con la misma, y a veces con más creciente tensión que aquí. Pero yo creo que lo que ha ocurrido con estas dos cosas, el tema del aborto y el tema de cuidados paliativos, es que se han llevado a la sanidad algunas cosas que sociológicamente son más amplias. Es decir, la sanidad puede ser en algún momento el ejecutor o implementador de una actividad que sea el aborto, pero no creo que el debate ético y moral deba ser sólo en el sector salud, sino que debe ser un debate más general. En los últimos años hay movimientos para volver atrás con el tema del aborto, a pesar de que era una cuestión que ya estaba superada en términos sociológicos. Detrás está el interés por ganar votos en ciertas minorías que se están volviendo hacia atrás. Yo creo que ya está instalada una sociología de esas cosas, creo que la de la muerte digna y los cuidados paliativos todavía necesitan mucho trabajo, pero aunque creo que es diálogo necesario en mi opinión no debe discutirse en un contexto de salud sino en uno más amplio.
